周 奇，朱成明，陸建明,2

（1.蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123；2.常熟市衛(wèi)生局，江蘇 常熟 215500）

院前急救具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。正是由于風(fēng)險(xiǎn)的隱性存在，所以在日常的院前急救工作當(dāng)中難以預(yù)料和避免的醫(yī)患矛盾層出不窮。醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，這無疑會(huì)影響院前急救工作人員的積極性，擾亂正常的急救醫(yī)療服務(wù)秩序。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有賴于制度變革和倫理重建[1]。因此，從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視角去重新審視新時(shí)期醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)行系統(tǒng)深入地研究，并提出使醫(yī)學(xué)重歸“仁術(shù)”，使醫(yī)患重得“尊嚴(yán)”的倫理依據(jù)及對(duì)策就顯得相當(dāng)重要。

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

1791年，英國醫(yī)生帕茨瓦爾為曼徹斯特醫(yī)院起草了《醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員行動(dòng)守則》，并于1803年出版了世界上第一部《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》。1847年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)成立，以帕茨瓦爾的《守則》為基礎(chǔ)，制定了醫(yī)德教育標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)德守則。繼帕茨瓦爾的專著《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》出版以后，歐美、日本等國也陸續(xù)出版了此類教材和論著。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)逐漸形成為一門統(tǒng)一規(guī)范的學(xué)科，我國學(xué)者在建立該學(xué)科時(shí)也遵循國際慣例，沿用了“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”這個(gè)名稱[2]。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是指一般倫理學(xué)原則在醫(yī)療實(shí)踐中的具體運(yùn)用和特殊表現(xiàn)，是運(yùn)用一般倫理學(xué)原理去研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的倫理現(xiàn)象、倫理關(guān)系的學(xué)說，它是醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)交叉的邊緣學(xué)科，屬于應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)的范疇。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以人們?cè)卺t(yī)務(wù)工作中的特殊道德現(xiàn)象即醫(yī)德現(xiàn)象為研究對(duì)象。故此，管理者運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這一學(xué)科理論，可以有效地分析當(dāng)代中國院前急救中相關(guān)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因，并提出相應(yīng)合理的倫理對(duì)策。

2 院前急救中醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的倫理原因分析

2.1 醫(yī)患之間缺乏理解

醫(yī)患之間缺乏理解是造成醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要原因，患者及其家屬不理解院前急救的特點(diǎn)，急救急診工作的繁重性和醫(yī)學(xué)急癥的復(fù)雜性，常常產(chǎn)生就醫(yī)期望值過高的現(xiàn)象。他們認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員搶救傷病人員是他們的天職，如果不能滿足傷病人員及其家屬的所有要求，不能達(dá)到“醫(yī)到病除”效果，醫(yī)護(hù)人員就必然要承擔(dān)責(zé)任，但是由于院前急救固有的風(fēng)險(xiǎn)性——急救環(huán)境的特殊，急救時(shí)間的緊迫，急救技術(shù)、設(shè)備、檢查手段有限，急救醫(yī)護(hù)人員本身素質(zhì)和技術(shù)水平的制約，轉(zhuǎn)運(yùn)路況差，轉(zhuǎn)運(yùn)路途遙遠(yuǎn)，天氣惡劣等原因——急救醫(yī)療服務(wù)沒有達(dá)到傷病人員及其家屬的期望值，則會(huì)必然引發(fā)誤解而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾[3]。某些急救急診人員“本位思想”嚴(yán)重，只顧及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自身的利益，不能“把搶救病人當(dāng)作一種人道主義的責(zé)任”來進(jìn)行換位思考，不能理解傷病人員及其家屬的焦慮心理和相關(guān)訴求，從而造成醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

2.2 醫(yī)患之間缺乏信任

“在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方應(yīng)該互相信任，但主要是患者要信任醫(yī)生”[4]。現(xiàn)實(shí)中，很多傷病人員及其家屬，往往由于對(duì)急救醫(yī)療服務(wù)流程的陌生，對(duì)急救急診效率及產(chǎn)生費(fèi)用的質(zhì)疑等因素，不能充分給予醫(yī)務(wù)人員信任，主動(dòng)配合和協(xié)作，讓醫(yī)務(wù)人員放心大膽地操作。另外，傷病人員把自己的生命和健康交給了急救急診醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員就應(yīng)該真誠相待，全心全意為其服務(wù)，最大限度地維護(hù)傷病人員的健康利益。現(xiàn)實(shí)中，某些醫(yī)務(wù)人員以醫(yī)謀私，以服務(wù)為誘餌，欲從傷病人員及其家屬身上謀取不正當(dāng)利益，或者由于擔(dān)心相關(guān)急救急診費(fèi)用償還問題，不能真誠對(duì)待傷病人員，無視其心理感受和醫(yī)療需要，對(duì)其抱有不信任的態(tài)度。這種態(tài)度造成了某些醫(yī)務(wù)人員在急救急診工作中表現(xiàn)出怠慢、傲慢、不耐煩等情緒，從而成為醫(yī)患矛盾爆發(fā)的主要誘因之一。

2.3 醫(yī)患之間缺乏尊重

醫(yī)患雙方都應(yīng)當(dāng)懂得尊重，這是院前急救工作順利開展的必要情感保障，也是急救醫(yī)療服務(wù)的基本道德要求。同時(shí)，尊重意味著責(zé)任，一個(gè)懂得“尊重”的人才能成為一個(gè)真正“負(fù)責(zé)”的人?，F(xiàn)實(shí)中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)急救急診醫(yī)務(wù)工作人員不懂得尊重傷病人員及其家屬的合理要求，忽略傷病人員及其家屬的情感需要和心理訴求，甚至漠視傷病人員及其家屬法定權(quán)利如知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)的情況[5]。這無疑使得醫(yī)務(wù)人員給人一種“不負(fù)責(zé)任”的印象，破壞了廣大醫(yī)務(wù)人員在公眾心目中的形象，也影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的培養(yǎng)和建立。當(dāng)然，和諧醫(yī)患關(guān)系不僅要求醫(yī)方充分尊重患方，也要求患方充分尊重醫(yī)方。患方尊重醫(yī)方，主要是要尊重醫(yī)方的勞動(dòng)付出、人格尊嚴(yán)、人身安全和職業(yè)自主權(quán)，不是把醫(yī)方當(dāng)做理所當(dāng)然的仆人對(duì)待，而是積極配合醫(yī)方進(jìn)行相關(guān)診療活動(dòng)。在某些急救急診過程中，正是由于醫(yī)患雙方缺乏這種充分的尊重，相關(guān)法律及倫理意識(shí)淡薄，導(dǎo)致了一些“不負(fù)責(zé)任”的事件發(fā)生，使得醫(yī)患關(guān)系趨于緊張。

2.4 醫(yī)患之間缺乏關(guān)愛

醫(yī)方關(guān)愛患方，患方關(guān)愛醫(yī)方，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的前提?，F(xiàn)實(shí)中，院前急救醫(yī)務(wù)人員往往把病人視為醫(yī)療器械和藥物維系的一個(gè)生物體，而不是一個(gè)具有思想感情的生命體。在為其服務(wù)的過程中，將搶救流程僅僅看做是刻板的工作程序和自身職責(zé)的麻木履行，缺乏“人——人”模式的情感交流和體驗(yàn)。實(shí)際上，院前急救醫(yī)護(hù)人員如能懂得關(guān)愛傷病人員及其家屬，和其適時(shí)有效溝通，給予傷病人員及其家屬安慰、鼓勵(lì)、解釋、體諒，其所能造成的心理療效與急救醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)和藥物所產(chǎn)生的生理療效對(duì)于傷病人員生命力的恢復(fù)同等重要。院前急救醫(yī)務(wù)人員工作性質(zhì)特殊、工作任務(wù)繁重、待遇普遍不高、休息時(shí)間很少，應(yīng)受到患方的理解、信任、尊重，而正是由于這些情感因素的淡漠，患方對(duì)醫(yī)方的關(guān)愛也似乎成為了鏡花水月。在院前急救過程中，有時(shí)候還會(huì)出現(xiàn)傷病人員及其家屬由于心情焦慮，對(duì)急救醫(yī)療服務(wù)期望值過高等原因，而發(fā)生指責(zé)、辱罵甚至毆打急救醫(yī)務(wù)人員的情況，使廣大醫(yī)務(wù)工作者寒心，這是醫(yī)患之間關(guān)愛精神缺乏的另一個(gè)表現(xiàn)。正是由于這種關(guān)愛精神的嚴(yán)重缺乏，使得院前急救中醫(yī)患矛盾頻發(fā)。

3 構(gòu)建院前急救和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理思考

3.1 加大政府投入，營(yíng)造良好的院前急救倫理環(huán)境

醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)重要原因是政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的能力低，醫(yī)保覆蓋面小。在急救醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，院前急救機(jī)構(gòu)靠創(chuàng)收維持自身運(yùn)營(yíng)和發(fā)展?？吭呵凹本扔袃敻顿M(fèi)的方式來滿足院前急救機(jī)構(gòu)工作人員的工資和福利待遇，無疑會(huì)把院前急救醫(yī)務(wù)人員和傷病人員及其家屬推向了利益的對(duì)立面，加大了醫(yī)患之間的分歧和隔膜。因此，構(gòu)建院前急救的和諧醫(yī)患關(guān)系，必然要求政府加大對(duì)急救醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在院前急救回歸公益化的進(jìn)程中，中央和地方政府必須要加大投入，重視急救設(shè)備和器械的更新完備，重視急救人員的培養(yǎng)培訓(xùn)，重視急救技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)交流。有條件的地區(qū)可以開通專門的急救通道，保障急救過程中交通的便利和順暢，積極為急救醫(yī)療服務(wù)營(yíng)造良好倫理環(huán)境，從而為大力構(gòu)建院前急救和諧醫(yī)患關(guān)系和合理踐行社會(huì)主義醫(yī)學(xué)人道主義奠定基礎(chǔ)。

3.2 統(tǒng)一院前急救倫理規(guī)范，完善相關(guān)規(guī)章守則

根據(jù)文獻(xiàn)研究，筆者發(fā)現(xiàn)：目前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中所涉及到的急救醫(yī)療道德要求規(guī)范內(nèi)容較少，且不具有統(tǒng)一性。這令院前急救人員在實(shí)際的操作中常常感到混亂迷惑，從而影響了其良好工作態(tài)度的內(nèi)心確認(rèn)和急救信仰認(rèn)知度的確立，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。加快統(tǒng)一院前急救倫理規(guī)范，將急救醫(yī)務(wù)人員相關(guān)道德要求標(biāo)準(zhǔn)化、制度化是當(dāng)前急救醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揚(yáng)、完善醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和減少醫(yī)患矛盾的必然要求。

3.3 加強(qiáng)急救知識(shí)及理念的宣傳教育，培養(yǎng)急救醫(yī)療倫理與法律意識(shí)

加強(qiáng)急救知識(shí)及理念的宣傳教育，可以提高普通民眾對(duì)于急救知識(shí)和急救流程的了解、提高院前急救的成功率，從而促進(jìn)廣大民眾對(duì)于急救急診工作人員的理解和信任。政府應(yīng)加大對(duì)于急救知識(shí)、理念的介紹力度，社會(huì)和高校應(yīng)該重視急救知識(shí)、理念的傳輸和急救技能的訓(xùn)練。充分利用現(xiàn)有資源，開展網(wǎng)絡(luò)和電視教育，舉辦急救知識(shí)展覽和競(jìng)賽活動(dòng)，積極培訓(xùn)和儲(chǔ)備急救醫(yī)療服務(wù)人員。

重視急救倫理理論體系的建設(shè)和完善。院前急救機(jī)構(gòu)應(yīng)定期舉行急救醫(yī)療法律及倫理方面的培訓(xùn)和講座，并且建立上崗人員考核制度，對(duì)其法律及倫理素養(yǎng)進(jìn)行階段性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果直接跟績(jī)效工資掛鉤。知識(shí)是力量的源泉，觀念是行動(dòng)的向?qū)АＶ挥兄R(shí)的全面發(fā)展和急救倫理、法律觀念的牢固樹立，才能更好地進(jìn)行急救醫(yī)療活動(dòng)，才能使人民群眾的生命健康權(quán)利獲得更大的保障，也才能更好地預(yù)防和減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

3.4 提高急救醫(yī)務(wù)人員本身素質(zhì)，大力推進(jìn)急救隊(duì)伍的充實(shí)和發(fā)展

急救倫理素質(zhì)和急救技能素質(zhì)一樣，都是急救醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的重要組成部分，醫(yī)務(wù)人員如果不認(rèn)真進(jìn)行倫理素質(zhì)的培養(yǎng)和訓(xùn)練要自動(dòng)生成良好的醫(yī)德品質(zhì)是不太可能的。醫(yī)療糾紛原因固然是多種多樣的，但往往與個(gè)人是否重視急救倫理素質(zhì)的修養(yǎng)有著直接和密切的關(guān)系。筆者以為，急救倫理素質(zhì)具體內(nèi)容包括：對(duì)醫(yī)德權(quán)利的正當(dāng)行使；對(duì)醫(yī)德義務(wù)的充分履行；對(duì)醫(yī)德良心的自在信仰；對(duì)醫(yī)德榮譽(yù)的至高敬畏，對(duì)醫(yī)德膽識(shí)的合理踐行，對(duì)醫(yī)德情感的切身感知和對(duì)醫(yī)德理智的價(jià)值選擇。

組建專業(yè)化、準(zhǔn)軍事化的院前急救隊(duì)伍，是院前急救人力資源管理可預(yù)見的發(fā)展趨勢(shì)。這就要求急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷充實(shí)醫(yī)、護(hù)、駕人員，并相應(yīng)固定化。同時(shí)，急救人員準(zhǔn)入機(jī)制和培訓(xùn)機(jī)制也應(yīng)規(guī)范化、統(tǒng)一化，醫(yī)技隊(duì)伍盡可能選取醫(yī)術(shù)精湛，有良好職業(yè)操守的人員組成。能夠?qū)τ诰o急醫(yī)療處理的需求不帶有任何歧視及偏見，并迅速做出專業(yè)的回應(yīng)。無論是德高望重的醫(yī)師還是初出茅廬的衛(wèi)生新兵，都應(yīng)當(dāng)終生不斷地堅(jiān)持醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取做到“德藝雙馨”，這樣就能從根本上降低醫(yī)患矛盾爆發(fā)的可能性。

3.5 重視醫(yī)患之間的情感培養(yǎng)，學(xué)習(xí)有效溝通的方法和技巧

實(shí)踐證明，有效的醫(yī)患溝通是減少醫(yī)患矛盾的最佳方法[6]。在院前急救的過程中溝通無處不在，學(xué)會(huì)有效溝通的方法和技巧將有利于醫(yī)務(wù)人員開展工作，進(jìn)而提高急救的效率。溝通沒有固定的模式，必須在實(shí)際情境中具體領(lǐng)會(huì)。有效地溝通必須建立在身份平等和信息對(duì)稱的基礎(chǔ)上。醫(yī)方對(duì)患方要以理喻之、以情化之，患方對(duì)醫(yī)方也需保持一定的敬意和誠意。在有效溝通的過程中，醫(yī)患雙方自然地建立起“理解”和“信任”，繼而有助于雙方情感地培養(yǎng)，使得醫(yī)患雙方都能獲得“尊嚴(yán)”，從而大大降低醫(yī)患矛盾的發(fā)生率。筆者以為，有效溝通是可以學(xué)習(xí)的。因此，急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)方法和技巧的培訓(xùn)，并制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)守則和考試制度，定期舉行適當(dāng)?shù)那榫衬M溝通演習(xí)，讓醫(yī)務(wù)人員互相評(píng)分以求取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)表現(xiàn)突出、成績(jī)優(yōu)異的學(xué)員給予物質(zhì)和精神上的獎(jiǎng)勵(lì)，以發(fā)揮模范帶頭作用和感化能力，使有效溝通成為預(yù)防和減少醫(yī)患矛盾的法寶。

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