潘寧萍 黃海英

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530022)

心臟介入診療術(shù)中通常需要同時進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測，由于有創(chuàng)血壓監(jiān)測能直接感知血液內(nèi)的壓強，是血壓測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，在冠狀動脈造影及介入治療過程中，能及時準(zhǔn)確地反映主動脈及冠狀動脈的壓力變化［2］。為保障手術(shù)順利進(jìn)行，確保術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測的實時準(zhǔn)確性是非常重要的。本文對504例心臟介入術(shù)患者的有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響因素進(jìn)行分析，并提出護(hù)理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月共監(jiān)測冠狀動脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)、支架置入術(shù)患者504例，其中男325例，女179例;年齡 37～85歲，平均64.5歲，60歲以上181例;單純行冠狀動脈造影術(shù)383例，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)、支架置入術(shù)121例;經(jīng)橈動脈穿刺者439例，其余65例為經(jīng)股動脈穿刺。

1.2 方法 術(shù)中持續(xù)心電、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

1.2.1 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 介入診療前患者取平臥位，用標(biāo)準(zhǔn)成人袖帶縛于左側(cè)上臂，肘部位于心臟水平，松緊度以能置一指為標(biāo)準(zhǔn)，袖帶下緣與肘前間隙間距為2～3 cm，另端連接于同一監(jiān)護(hù)儀，測壓間隔為3 min，術(shù)前記錄1次。

1.2.2 有創(chuàng)血壓監(jiān)測 在穿刺右股動脈或右橈動脈成功后，置入鞘管和造影導(dǎo)管，用三通管分別同造影導(dǎo)管、壓力傳感管道相連，將造影導(dǎo)管頂端先后置于橈動脈或股動脈和主動脈根部、左右冠狀動脈入口處，用生理參數(shù)分析記錄儀測量有創(chuàng)血壓。測量時確保各導(dǎo)管連接緊密通暢，管內(nèi)充滿肝素生理鹽水，無氣泡，傳感器通大氣調(diào)零后，同造影導(dǎo)管相連，觀察屏幕上壓力波形。

1.2.3 記錄方法 術(shù)中待屏幕上壓力圖形和血壓讀數(shù)穩(wěn)定后與無創(chuàng)血壓同步取值，進(jìn)行記錄。每位患者分別測量4處血壓值各2次，取其平均值。

1.2.4 影響因素 記錄影響有創(chuàng)動脈壓變化的因素，包括病人因素、醫(yī)務(wù)人員因素、壓力監(jiān)測系統(tǒng)因素等，并對術(shù)中引起壓力變化的原因進(jìn)行分析、歸類。

2 結(jié)果

本組504例患者中，未出現(xiàn)有創(chuàng)動脈壓改變的有384例占76%，出現(xiàn)有創(chuàng)動脈壓改變的120例占24%。根據(jù)有創(chuàng)動脈壓的波形或數(shù)值的變化，正確判斷其影響因素，并及時給予處理，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。120例有創(chuàng)動脈壓改變的影響因素構(gòu)成為:病人因素70例(58.33%)，醫(yī)務(wù)人員因素 35例(29.17%)，壓力監(jiān)測系統(tǒng)因素 15例(12.5%)。

3 影響因素及護(hù)理對策

3.1 病人因素

3.1.1 緊張焦慮 本組有25例由于對手術(shù)缺乏認(rèn)識，擔(dān)心費用、疼痛;且冠脈介入術(shù)全過程是在患者意識處于清醒狀態(tài)下進(jìn)行，手術(shù)的進(jìn)程及醫(yī)務(wù)人員的舉止言行都會影響到患者，易使其產(chǎn)生緊張焦慮情緒，導(dǎo)致血壓異常波動。因此，提倡術(shù)前對患者進(jìn)行評估，采用通俗易懂的語言、圖片顯示、實物講解、現(xiàn)身說法等手段，有針對性地做好健康教育，必要時術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。術(shù)中使患者體位舒適，室內(nèi)溫度、濕度適宜，盡量減少身體不必要的暴露，重視患者主訴，滿足需求，適當(dāng)安撫，使患者獲得心理支持。

3.1.2 憋尿 多見于手術(shù)時間長、應(yīng)用造影劑多、高度緊張的患者。由于膀胱高度充盈，腹內(nèi)壓力增大，使交感神經(jīng)興奮，可導(dǎo)致血壓異常增高。因此，術(shù)前注意排空膀胱，術(shù)中讓患者放松，鼓勵并設(shè)法讓患者排尿，必要時嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿。本組有18例患者因憋尿致血壓異常升高，均得到妥善處理，血壓恢復(fù)正常。

3.1.3 高?；颊?如高齡、糖尿病、高血壓患者，由于血管硬化、迂曲、冠脈直徑細(xì)、多為三支病變、左主干病變，冠狀動脈病變多為彌漫性，血管內(nèi)具有比較明顯的斑塊和血栓，易導(dǎo)致導(dǎo)管嵌頓、扭曲、打折、冠狀動脈痙攣等，使壓力改變［3］。故術(shù)前應(yīng)加強評估，了解患者基礎(chǔ)血壓，常規(guī)左側(cè)肢用留置針建立靜脈通道，術(shù)中密切監(jiān)測，常規(guī)注射器吸好阿托品1 mg、生理鹽水20 mL+多巴胺20 mg，除顫儀通電源完好備用。本組有14例患者術(shù)中出現(xiàn)壓力監(jiān)測數(shù)值驟降的緊急狀況，均得到相應(yīng)處理。

3.2 醫(yī)務(wù)人員因素

3.2.1 醫(yī)生 介入醫(yī)生的操作技能直接影響手術(shù)的進(jìn)展和質(zhì)量，器械選擇不當(dāng)或術(shù)中操作失誤嚴(yán)重影響有創(chuàng)血壓監(jiān)測［3］。①導(dǎo)管嵌頓，壓力波形迅速降低，呈方形，壓力數(shù)值衰減，伴心率減慢;②指引導(dǎo)管反復(fù)深插入冠狀動脈，造成損傷，引起冠狀動脈痙攣，壓力監(jiān)測數(shù)值明顯下降，壓力曲線波幅降低，患者出現(xiàn)急性心絞痛;③導(dǎo)管阻塞，監(jiān)測壓力曲線波幅低平或消失，數(shù)值降低或消失;④急性冠狀動脈閉塞，壓力監(jiān)測顯示數(shù)值驟降，波幅明顯降低，心電示波心室顫動。因此要嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程，在處理完全閉塞、彌漫性病變、扭曲成角病變等高危因素的病例中，護(hù)士注意力要高度集中，同時觀察有創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電、無創(chuàng)血壓監(jiān)測，時刻報出壓力監(jiān)測不良數(shù)值，提醒操作者根據(jù)血管及病變特點選擇相應(yīng)的導(dǎo)管、球囊及支架，輕柔操作導(dǎo)管，切忌粗暴，減少導(dǎo)管嵌頓及冠狀動脈痙攣的發(fā)生，必要時注入硝酸甘油200 μg、鹽酸替羅非班8 mL緩慢靜推，減少并發(fā)癥。

3.2.2 護(hù)士 要求介入護(hù)士具備強烈的責(zé)任心和緊急救護(hù)技能，術(shù)前認(rèn)真評估患者，熟知心臟介入診療術(shù)的操作步驟和使用的材料，熟知壓力監(jiān)測系統(tǒng)的管理，熟知有創(chuàng)血壓監(jiān)測的偽血壓變化常見原因及處理方法。術(shù)中重視患者主訴，盡量設(shè)法穩(wěn)定患者情緒，在導(dǎo)管送入冠狀動脈口、注入造影劑前后、球囊擴(kuò)張、植入支架關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測壓力變化，保持與術(shù)者、患者溝通。對存在高危因素的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測壓力的變化，常規(guī)做好急救準(zhǔn)備。由于注入造影劑的一瞬間需關(guān)閉有創(chuàng)壓力監(jiān)測(其余時間都要開放)，可將無創(chuàng)血壓監(jiān)測調(diào)為間隔為1 min予輔助觀察，同時觀察心電、SpO2。出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心室顫動等情況，立即積極搶救，要沉著、冷靜，有條不紊。

3.3 壓力監(jiān)測系統(tǒng)因素

3.3.1 壓力監(jiān)測系統(tǒng) 是由導(dǎo)管、三連三通、壓力延長管、壓力傳感器及多導(dǎo)生理記錄儀聯(lián)合構(gòu)成，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可引起壓力監(jiān)測波形及數(shù)值不準(zhǔn)確。通常是患者脈搏質(zhì)量好，而由于:①監(jiān)測儀器的故障或壓力傳感器敏感性降低，監(jiān)測顯示無壓力曲線波及數(shù)值;②調(diào)零不到位或不準(zhǔn)確，壓力曲線頻率正常，數(shù)值與真實壓力誤差較大;③在管道內(nèi)存在氣泡或管路連接不緊密而致壓力曲線波幅降低，數(shù)值衰減，頻率減少。

3.3.2 對策 介入護(hù)士應(yīng)熟知壓力監(jiān)測系統(tǒng)的意義，培養(yǎng)應(yīng)急處理能力。①平時注意檢查設(shè)備，對不靈敏壓力傳感器及時更換。②術(shù)中保持壓力傳感器的高度平右心房水平(因為當(dāng)傳感器高出心臟水平時，壓力曲線低于正常水平線，反之則高出正常水平線)。③加強溝通，各管路連接密閉，測壓前正確校零。④仔細(xì)觀察監(jiān)護(hù)屏幕上的壓力，波形滿意后取值，如懷疑需重新校零。⑤術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切觀察壓力監(jiān)測的波形及數(shù)值變化，當(dāng)壓力銳減，出現(xiàn)嵌頓波或波幅明顯改變時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，以及時調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，因為在冠狀動脈介入治療中，壓力監(jiān)測數(shù)值即導(dǎo)管尖端所處位置的壓力，能夠及時準(zhǔn)確地反映主動脈及冠狀動脈的壓力變化，對指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)展、降低并發(fā)癥至關(guān)重要。

4 小結(jié)

心臟介入診療術(shù)是一種具有潛在嚴(yán)重并發(fā)危險的有創(chuàng)手術(shù)過程，有創(chuàng)血壓監(jiān)測作為臨床生命體征監(jiān)測的重要指標(biāo)之一，其準(zhǔn)確程度直接關(guān)系到術(shù)中安全。每一臺手術(shù)的成功，需要有介入醫(yī)生的精湛技術(shù)，需要有介入護(hù)士敏銳的觀察能力、預(yù)見能力、熟練的操作能力和管理能力，及時發(fā)現(xiàn)、正確判斷術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響因素，主動給予相應(yīng)處理，是心臟介入診療術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。

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