陳健珍 鐘先榮 盧榜裕

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，梧州市 543001)

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，各種微創(chuàng)方法治療膽總管結(jié)石的報(bào)道越來(lái)越多［1，2］。我院2008年9月至2009年2月應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡行膽總管切開(kāi)取石13例，取得良好療效?，F(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者中，男6例，女7例，年齡16～76歲，平均55歲。其中膽總管下段結(jié)石5例，膽總管合并膽囊結(jié)石8例;膽管單發(fā)結(jié)石4例，多發(fā)或泥沙樣結(jié)石9例;膽管內(nèi)結(jié)石直徑7～19 mm，膽總管直徑10～22 mm，平均16 mm;直接膽紅素升高9例，合并糖尿病2例。均為擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者行氣管插管全麻后取平臥位，配合醫(yī)生常規(guī)消毒，鋪巾后分別在臍上緣、劍突下2～3 cm，右上腹距肋緣下2 cm，腋前線及視術(shù)中膽總管所處位置在適當(dāng)部位等處共建4～5個(gè)穿刺套管(trocar)。氣腹形成后頭部抬高15°～20°，向左傾斜10°～15°，氣腹壓力為12 ～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。解剖膽囊三角，適當(dāng)提拉膽囊底以充分顯露膽總管:①對(duì)單純膽總管結(jié)石，首先切開(kāi)膽總管，吸凈外溢的膽汁并用吸引器端根據(jù)術(shù)前定位適當(dāng)推擠膽總管或肝管壁，將膽管內(nèi)結(jié)石擠出膽管。如果難以將結(jié)石擠出，則用輸尿管鏡協(xié)助取石，即將輸尿管鏡從適當(dāng)位置的trocar置入膽總管(以劍突下trocar置入輸尿管鏡較常用)，探查膽總管并用取石鉗取出結(jié)石。如果結(jié)石較大，則用氣壓彈道碎石，從硬鏡操作孔置入1.6 mm氣壓撞擊針，直視撞針碰到結(jié)石中央后，啟動(dòng)氣壓開(kāi)關(guān)，由輸壓泵在0.2～0.4 Mpa 內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)，擊石1 ～2 s，對(duì)于固定的結(jié)石采用“連發(fā)”工作模式，對(duì)于轉(zhuǎn)動(dòng)的結(jié)石推其至一側(cè)固定后，采用“單發(fā)”工作模式，碎石和沖洗可反復(fù)操作，然后再鉗出結(jié)石或用沖洗的方法將結(jié)石沖出膽管。探查膽管并明確膽總管下端通暢后留置T管引流和腹腔引流管引流。②對(duì)于合并膽囊結(jié)石者，在取盡膽管結(jié)石后用順行方法切除膽囊，然后留置T管和腹腔引流管引流。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前訪視:腹腔鏡手術(shù)不同于傳統(tǒng)外科手術(shù)，絕大多數(shù)患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，存在憂慮、緊張、恐懼心理。針對(duì)患者心理狀態(tài)，術(shù)前1 d巡回護(hù)士應(yīng)與患者進(jìn)行心理溝通，耐心傾聽(tīng)其訴求，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，向其宣教有關(guān)疾病知識(shí)，仔細(xì)講解腹腔鏡手術(shù)方式、手術(shù)優(yōu)勢(shì)和成功率及醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使其建立起對(duì)手術(shù)治療的信心，緩解焦慮恐懼情緒，保證手術(shù)順利進(jìn)行;②物品準(zhǔn)備:美國(guó)史賽克公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)及其配套設(shè)備，腹腔鏡手術(shù)器械和常規(guī)器械，德國(guó)wolf F8/8.9輸尿管硬鏡、取石鉗、氣壓彈道碎石機(jī)等配套設(shè)備，并在術(shù)前詳細(xì)檢查儀器設(shè)備是否正常。

1.3.2 術(shù)中配合 配合腹腔鏡手術(shù)的巡回護(hù)士、洗手護(hù)士上崗前必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟悉手術(shù)步驟及特殊器械的使用，掌握術(shù)中配合技巧。(1)巡回護(hù)士配合:①接患者入手術(shù)間，讓其平臥于手術(shù)床上，在左上肢建立靜脈通道，配合麻醉師行全麻氣管插管后給患者涂眼膏保護(hù)球結(jié)膜，右上肢測(cè)血壓自然平放于身體一側(cè)，靜脈穿刺的左上肢不可過(guò)度外展，防止?fàn)坷瓝p傷臂叢神經(jīng)。②注意患者身體各部位勿與手術(shù)床金屬部件接觸，防止電灼傷。③右側(cè)腋下及左側(cè)髖旁放沙枕，雙膝下墊軟枕，固定牢固，防止患者下滑和左滑。儀器放于患者的右上側(cè)，室內(nèi)光線宜暗，以免影響屏幕圖像清晰度，儀器視頻高度調(diào)至與主刀醫(yī)生視線平行。④正確連接各儀器及操作部件，使之處于工作狀態(tài)。調(diào)節(jié)好電刀輸出功率及冷光源亮度和屏幕光亮度。⑤備好溫生理鹽水以便術(shù)中擦拭鏡頭。(2)器械護(hù)士配合:提前20 min洗手上臺(tái)整理、檢查和清點(diǎn)器械，按使用先后順序擺放好器械臺(tái)。配合醫(yī)生消毒，常規(guī)鋪巾后和巡回護(hù)士連接各種儀器管道，并固定妥當(dāng)。術(shù)中器械護(hù)士通過(guò)電視攝像系統(tǒng)了解手術(shù)進(jìn)展，密切注視手術(shù)步驟，準(zhǔn)確地傳遞器械，保證手術(shù)醫(yī)生專(zhuān)注于術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中還要特別注意清點(diǎn)置入患者腹腔內(nèi)的止血紗布和鈦夾的數(shù)目，并留意每一粒結(jié)石的去向，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2 結(jié)果

13例病人均完成膽道取石，術(shù)中出血30～220 mL，平均110 mL。手術(shù)時(shí)間125～210 min，平均150 min。由于術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中配合良好，未發(fā)生器械故障及配合失誤而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及其他并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間6～13 d，平均8 d，均治愈出院。13例隨訪4～9個(gè)月，均無(wú)腹痛、黃疸和發(fā)熱等癥狀，復(fù)查B超未見(jiàn)殘留結(jié)石。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石是目前多數(shù)醫(yī)院采用的一種微創(chuàng)治療手段［3］。但對(duì)于缺乏膽道鏡、十二指腸鏡等設(shè)備的基層醫(yī)療單位，是否能運(yùn)用微創(chuàng)方法治療肝外膽管結(jié)石呢?近年來(lái)，我院應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡完成13例肝外膽管結(jié)石患者的治療實(shí)踐證明，輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽道結(jié)石不失為一種較合適的手術(shù)方式。由于硬性輸尿管鏡鏡身短，鉗夾結(jié)石和取石均較容易掌握或者需要彈道碎石時(shí)其沖擊力呈縱向，碎石完全且無(wú)熱效應(yīng)，對(duì)組織無(wú)損傷或損傷輕等固有特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，實(shí)際臨床工作中?？捎盟娲鷤鹘y(tǒng)的纖維膽道鏡進(jìn)行膽道探查和取石［4］。

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)日新月異的發(fā)展，新技術(shù)、新方法將不斷涌現(xiàn)，作為手術(shù)室護(hù)士也應(yīng)不斷努力學(xué)習(xí)來(lái)適應(yīng)這一發(fā)展趨勢(shì)。有了一流的手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備，同時(shí)也要有與之相匹配的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的高素質(zhì)和高水平的手術(shù)配合。由于腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡行膽總管切開(kāi)取石術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，使用的儀器設(shè)備較多，對(duì)術(shù)中的技術(shù)要求較高，因此術(shù)前的充分準(zhǔn)備與手術(shù)器械及各種儀器的熟練操作對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要。本組13例由于與主刀醫(yī)生配合默契，均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者順利康復(fù)，療效滿意。我們認(rèn)為，只有形成一個(gè)配合熟練的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，才能為手術(shù)醫(yī)生創(chuàng)造一個(gè)安全有效的手術(shù)環(huán)境，同時(shí)也為患者營(yíng)造一個(gè)完全放松、安全、健康的心理環(huán)境。

［1］Yoon YS，Han HS，Shin SH，et al.Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy:laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy［J］.Ann Surg，2009，249(2):286－291.

［2］周榮軍，徐紹忠，陳愛(ài)軍，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡肝內(nèi)外膽管取石術(shù)(附34例報(bào)告)［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12(5):335－336.

［3］陶 濤，石 剛，彭祥玉，等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石(附523例報(bào)道)［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(8):649－653.

［4］鐘先榮，孔 勇，盧榜裕，等.輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡在肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，1(10):82 －83.