賴海燕 秦麗平 陳亞波

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

面肌痙攣是臨床上比較常見的疾病，表現(xiàn)為長期的面部肌肉陣發(fā)性發(fā)作的不自主的抽動(dòng)，嚴(yán)重影響個(gè)人的生活質(zhì)量［1］。面肌痙攣其原因不清，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是面神經(jīng)在腦干起始部被血管壓迫所致［2，3］，常規(guī)MRI平掃檢查可顯示或排除占位性病變，繼發(fā)性面肌痙攣的病因能得以明確［4］，診斷準(zhǔn)確率為 97.1%，定性診斷準(zhǔn)確率為 91.4%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告引起面肌痙攣的主要原因是面神經(jīng)出顱段受到責(zé)任血管的壓迫，造成神經(jīng)局部脫髓鞘，面神經(jīng)過度興奮引起相應(yīng)癥狀［5］。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，由最初的面神經(jīng)阻滯或切斷術(shù)逐步發(fā)展到顯微血管減壓術(shù)。我院從2000年起在廣西區(qū)內(nèi)率先開展顯微血管減壓術(shù)(MVD)來治療面肌痙攣，取得良好的效果，現(xiàn)將72例面肌痙攣的治療護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者72例，男30例，平均年齡50歲，女42例，平均年齡35歲。左側(cè)面肌痙攣35例，右側(cè)面肌痙攣37例，病程平均6年?；颊咝g(shù)前均接受藥物治療和理療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前CT或MRI發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管60例，可疑12例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，采用乙狀竇后入路，在顯微鏡下仔細(xì)查看橋小腦角區(qū)面神經(jīng)和周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系，找到責(zé)任血管，仔細(xì)游離壓迫神經(jīng)的血管攀，解除粘連的蛛網(wǎng)膜，在責(zé)任血管和面神經(jīng)之間放置大小合適的Teflon墊片并固定，以防墊片移動(dòng)，造成復(fù)發(fā)。

1.3 結(jié)果 本組72例中術(shù)后完全緩解65例(90.3%)，部分緩解5例(6.9%)，無緩解2例(2.7%)。無死亡和嚴(yán)重致殘病例，手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血1例，腦脊液漏3例，傷口感染6例，不完全面癱3例，經(jīng)治療后大部分治愈出院，術(shù)后短暫聽力下降9例。完全緩解者門診隨訪效果良好，半年內(nèi)未見復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

由于患者長期被面肌痙攣折磨，在求學(xué)、工作、生活方面容易遭到各方面的歧視和誤解，精神方面受到嚴(yán)重的刺激，易出現(xiàn)緊張、不安、焦慮，甚至自殺傾向，又因?yàn)殚L期治療不愈，對醫(yī)生不信任或?qū)χ委煴б圆惶蟮南Ｍ?，都有可能在臨床診療中引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此在術(shù)前需全面了解病人的思想情況，積極與患者及家屬溝通，使其了解疾病的原理和術(shù)后可能的并發(fā)癥，讓其對手術(shù)有客觀的了解，減少和杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.1 術(shù)后護(hù)理 由于橋小腦區(qū)特殊的位置，在大腦的深部，周圍有腦干和很多出顱神經(jīng)、血管，顯微血管減壓術(shù)中可能誤觸腦干或有細(xì)小血管斷裂，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。在分離面神經(jīng)過程中對神經(jīng)有騷擾，可造成暫時(shí)的面神經(jīng)功能麻痹。因此術(shù)后護(hù)理承擔(dān)著重要的作用。

2.1.1 病情觀察 手術(shù)后24 h主要觀察病人的神志、瞳孔、肢體活動(dòng)的變化，以及引流管的流量和患者有無嚴(yán)重的惡心、嘔吐的顱內(nèi)高壓癥狀，警惕腦干損傷和顱內(nèi)血腫的發(fā)生。本組中有一例腦干水腫，經(jīng)脫水治療后情況好轉(zhuǎn)。

2.1.2 療效觀察 患者清醒后需及時(shí)觀察面肌是否存在痙攣及痙攣的強(qiáng)度、頻率和間歇時(shí)間，及時(shí)復(fù)查CT或MRI，以了解術(shù)后顱內(nèi)情況。對術(shù)后仍有面肌痙攣的患者，須報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)和患者、家屬溝通，解釋相關(guān)的情況，并對患者的心情表示理解，爭取患者的配合。在護(hù)理中注意語氣和動(dòng)作，讓患者體會(huì)到護(hù)士的關(guān)心。

2.1.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.1.3.1 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血是此類手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常因?yàn)樾g(shù)中微動(dòng)脈斷裂、回縮致使止血困難或無法止血所造成，在術(shù)后造成后顱窩血腫，繼發(fā)枕骨大孔疝，出現(xiàn)呼吸、心跳停止。因此術(shù)后患者常規(guī)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室觀察24 h是有必要的，護(hù)理人員需密切觀察患者的瞳孔、神志、呼吸頻率等生命體征，如出現(xiàn)異常要及時(shí)報(bào)告病情，爭取盡快處理。

2.1.3.2 暫時(shí)性面癱 手術(shù)中需將責(zé)任血管面神經(jīng)分離，會(huì)對面神經(jīng)造成騷擾，術(shù)后可出現(xiàn)暫時(shí)性面肌癱瘓。護(hù)士要對患者進(jìn)行耐心的解釋和關(guān)心，并予營養(yǎng)神經(jīng)藥物、針灸等綜合治療，加快面神經(jīng)恢復(fù)。對眼瞼無法閉合的患者，需用眼藥水滴眼，晚上眼膏涂眼瞼，保護(hù)結(jié)膜。對于重度眼瞼無法閉合的患者，則需進(jìn)行眼瞼縫合術(shù)。

2.1.3.3 暫時(shí)性聽力下降 因面聽神經(jīng)距離很近，手術(shù)中聽神經(jīng)易因血供或牽拉造成暫時(shí)性聽力下降，對此需測雙耳聽力，給予擴(kuò)血管藥物如金納多等，同時(shí)使用激素。術(shù)后避免使用有耳毒性的藥物，特別是氨基糖甙類。

2.1.3.4 皮下積液和傷口感染 皮下積液是后顱窩手術(shù)入路比較常見的并發(fā)癥，因枕部頸肌厚，如縫合技術(shù)有瑕疵，組織對位不良，容易留下空腔，腦脊液會(huì)滯留，形成曩腔，造成傷口不愈合，皮下積液。出現(xiàn)皮下積液常會(huì)造成傷口漏水或敷料濕透，并可能患者有發(fā)熱。發(fā)現(xiàn)類似情況因考慮皮下積液，應(yīng)告知醫(yī)生，防止發(fā)生感染或形成瘺口。

2.2 結(jié)果 所有病例中，65例術(shù)后癥狀消失，5例術(shù)后抽搐癥狀逐漸減輕，2例術(shù)后無減輕。手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血1例，暫時(shí)性面癱3例，暫時(shí)性的聽力下降9例，皮下積液和傷口感染6例。無死亡和致殘病例。

3 討論

顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣是一種新的手術(shù)方式，在去除癥狀的同時(shí)保留了面神經(jīng)的功能，滿足了現(xiàn)代神經(jīng)外科微創(chuàng)的手術(shù)理念，對于面肌痙攣及三叉神經(jīng)痛的治療均有讓人滿意的療效，逐漸被人們所認(rèn)可。Kato等［5］分析總結(jié)了日本23家醫(yī)院采用MVD治療的4 865例面肌痙攣病人，長期隨訪結(jié)果表明，83.7%癥狀消失，12.2%癥狀改善或減輕，只有4.1%無效，并發(fā)癥的發(fā)生率為3.9%。在我院的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，MVD治療無效或者復(fù)發(fā)的可能原因?yàn)?①面神經(jīng)REZ暴露欠佳，責(zé)任血管判斷錯(cuò)誤或漏判;②減壓材料放置位置不當(dāng)，導(dǎo)致減壓不徹底;③置入減壓材料過多對面神經(jīng)形成新的壓迫;④減壓材料不當(dāng);⑤局部蛛網(wǎng)膜碾壓，導(dǎo)致新的責(zé)任血管形成新的壓迫。

同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥特別是暫時(shí)性面癱和暫時(shí)性聽力下降發(fā)生率相對較高，術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測，能有效減少聽力障礙的發(fā)生幾率［6，7］，相對于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后病人，面神經(jīng)減壓手術(shù)后的病人對治療效果的要求更高，如何能通過護(hù)理減少并發(fā)癥的發(fā)生率，這對于術(shù)后的護(hù)理提出了更高的要求，觀察更細(xì)致，為減少顱內(nèi)出血造成的危害及時(shí)提供預(yù)警，能夠更好地讓患者配合治療，從而達(dá)到最好的治療效果。

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