楊 梅，夏耀雄，王羽豐

（昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118）

“醫(yī)生與病人”的關(guān)系歷來作為一個(gè)神圣的合法道德的關(guān)系。然而，這個(gè)特殊關(guān)系的確切性質(zhì)一直比較難以界定。其中，最早被歸因于帕森斯理論，他主要以疾病的關(guān)系作為基礎(chǔ)。然而隨著隨著動(dòng)態(tài)性醫(yī)患關(guān)系隨著時(shí)間的推移演變。因此，研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到如何研究醫(yī)生與病人在臨床的互動(dòng)關(guān)系[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-醫(yī)學(xué)-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變。因此醫(yī)患溝通即醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中圍繞患者的健康問題進(jìn)行的不斷深化的信息交流,又包括醫(yī)患雙方的思想、情感、愿望和要求等方面的表達(dá)，在建立新型的醫(yī)學(xué)模式中起到了舉足輕重的作用。

醫(yī)生不能有效地與癌癥病人溝通，會(huì)影響病人身體的健康和情感。據(jù)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與病人之間缺乏廣泛的交談方式，對(duì)病人隱瞞資料，對(duì)癌癥病人的診斷和治療會(huì)造成困擾。但是，該報(bào)告表明，這種開放式的交流會(huì)讓病人對(duì)自己的疾病產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮。因此“溝通是一個(gè)影響癌癥的診治質(zhì)量的重要因素，但又是一個(gè)被忽視的因素[2]?！?/p>

1 醫(yī)學(xué)生與腫瘤患者間的溝通現(xiàn)狀

對(duì)于惡性腫瘤病人，診斷確定后對(duì)患者及家屬來說，除了身體狀況受損，情緒和社會(huì)行為也隨之改變。因此，醫(yī)生和病人之間建立信任關(guān)系是醫(yī)患溝通的基石。實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力缺乏，在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對(duì)策略,與病人交往中普遍存在著自信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)。

我國醫(yī)學(xué)生溝通現(xiàn)狀主要有以下幾個(gè)方面：

（1）在課程教學(xué)中，重理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，把醫(yī)學(xué)作為一種技術(shù)來掌握，缺乏臨床推理的培養(yǎng)。重視理論知識(shí)學(xué)習(xí)，使得醫(yī)學(xué)生感到理論知識(shí)和臨床實(shí)際病人的差異較大，讓他們感到茫然，無從下手。

（2）在臨床教學(xué)中，重技術(shù)性醫(yī)患關(guān)系，輕非技術(shù)性醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)患溝通中只停留在詢問病史上，使得醫(yī)學(xué)生難以和病人建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者將有權(quán)成為醫(yī)生的合作伙伴并得到他們的照顧，醫(yī)生必須解釋所選擇治療的原因，有效地與病人溝通成為解決醫(yī)患疑問的唯一方式。

（3）不能理解癌癥患者除身體器質(zhì)性病變之外還合并心理障礙，而心理存在的障礙，將直接影響到癌癥患者的治療，甚至加重病人的病情。癌癥患者的心理障礙，因?yàn)樗麄兊慕逃隣顩r、生活經(jīng)歷、家庭環(huán)境的不同，而存在不同的心理障礙。醫(yī)學(xué)生不能針對(duì)不同的人群進(jìn)行不同的醫(yī)患溝通。

（4）一方面病人和家屬普遍對(duì)實(shí)習(xí)生不信任，不愿和實(shí)習(xí)生溝通。另一方面實(shí)習(xí)生普遍存在信心不足，形成醫(yī)學(xué)生與患者及家屬之間感到相互溝通時(shí)缺乏共同語言?；颊呒凹覍賹?duì)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生排斥心理，醫(yī)學(xué)生對(duì)患者及家屬產(chǎn)生畏懼感，喪失自信心。

2 建議及對(duì)策

2.1 注重臨床推理和醫(yī)患溝通融合的培養(yǎng)

在課程教學(xué)中，應(yīng)注重理論知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床推理和醫(yī)患溝通融合能力的培養(yǎng)。研究表明，不掌握臨床推理和醫(yī)患溝通之間的關(guān)系可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生低估病人、醫(yī)學(xué)、心理溝通之間的聯(lián)系。而進(jìn)行技能培訓(xùn)的學(xué)生學(xué)會(huì)以綜合的方式進(jìn)行溝通和臨床推理。認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)和病人心理問題的重要性[3]。醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)溝通和臨床推理可提高他們的能力。而在這個(gè)教育培訓(xùn)活動(dòng)的各個(gè)階段中均可能會(huì)加強(qiáng)病人和醫(yī)生互動(dòng)并提高醫(yī)療質(zhì)量。因此，教育工作者不妨將這些技能盡早在學(xué)校及醫(yī)院進(jìn)行整合培訓(xùn)。

2.2 建立醫(yī)患溝通培養(yǎng)體系

開設(shè)專題講座，采用小組討論、角色扮演、設(shè)立情景對(duì)話的形式進(jìn)行醫(yī)患溝通培養(yǎng)。盡早讓學(xué)生接觸病人，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生接觸病人和與患者交流的能力。最終使醫(yī)學(xué)生具備對(duì)病人關(guān)懷和同情的態(tài)度。

2.2.1 學(xué)會(huì)傾聽

積極傾聽往往是一個(gè)很好的診斷工具，比標(biāo)準(zhǔn)訊問更具有重要性例如，應(yīng)先鼓勵(lì)病人訴說和疾病相關(guān)的詳細(xì)資料，然后醫(yī)生理解所獲信息，整理后再向病人重申相關(guān)信息。醫(yī)生還應(yīng)使用開放式問題，盡量多收集病人的信息。

2.2.2 有效的告知

怎樣告知壞消息：長期以來告知壞消息是任何醫(yī)生及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)面臨的一個(gè)最困難的任務(wù) 。對(duì)于提高醫(yī)生的溝通技能一直在研究中，特別是怎樣告知病人壞消息。文獻(xiàn)報(bào)道，越來越多的病人及家屬表示想分享更多的疾病診斷及治療信息[4]。醫(yī)療專業(yè)人員的壓力隨著信息分享而顯著上升。

2.2.3 移情

移情，定義為醫(yī)師能識(shí)別、激發(fā)和適當(dāng)引出病人的病情的情感方面的情況，被認(rèn)為是最強(qiáng)大的技術(shù)交流，也許是醫(yī)師和病人最常見的學(xué)習(xí)交流。當(dāng)?shù)聡睦韺W(xué)家西奧多利普斯提出了“移情”來形容彼此的感情贊賞的感情。移情被形容為細(xì)心分享他人經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)保持一個(gè)的立場(chǎng)及主觀經(jīng)驗(yàn)的過程[5]。

1） 實(shí)用的移情溝通

讓深?yuàn)W的概念，使用的其他元素， 如移情需要將概念劃分為最簡單的元素。由弗雷德里克普拉特，制定的移情[6]的關(guān)鍵步驟包括：在臨床上承認(rèn)病人悲傷、失望等強(qiáng)烈的感覺的存在；停下來想想病人可能的感覺；說明我們的看法，病人的感覺；尊重病人的努力，以應(yīng)付困境；提供支持和建立合作伙伴關(guān)系。

2） 實(shí)施移情的壁壘

為病人提供有經(jīng)驗(yàn)的照顧，可以建立他們與醫(yī)生之間的良好溝通，還可改善其健康狀況，使病人有更好的依從性[7]、提高病人對(duì)醫(yī)生的滿意度[8～9]。最近一種非正式的調(diào)查在病人和醫(yī)師移情溝通過程中發(fā)現(xiàn)疑慮（和誤解）主要包括[10]：在訪問期間沒有足夠的時(shí)間給予的同情；給予移情讓我感到精疲力盡；我還沒有進(jìn)行足夠的移情溝通訓(xùn)練；我很擔(dān)心，如果我在工作中使用了我所有的同情，我不會(huì)有任何東西留給我的家人。

移情是一個(gè)功能強(qiáng)大、高效的溝通工具。在醫(yī)患溝通時(shí)適當(dāng)采用移情可以幫助理解病人既往癥狀之外的東西，包括價(jià)值觀念、思想和感情。提高移情溝通的好處是醫(yī)生和病人同時(shí)受益。

2.2.4 注重非語言溝通

非語言交流往往最容易被遺忘。有效使用非語言溝通可以幫助建立一個(gè)信任的環(huán)境，形成對(duì)病人的支持、安慰，以及獲得安全感?；颊叱３：苊舾?，醫(yī)生應(yīng)注意身體語言，沉默時(shí)頻繁的目光接觸，甚至點(diǎn)頭以示同意或支持，可以獲取病人的信任感。

3 制定溝通技能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

“溝通技能”是全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(GMER)7大領(lǐng)域之一。而我國國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)較少,對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的研究更少。評(píng)估溝通能力是比較復(fù)雜的。因此，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，必須加強(qiáng)對(duì)溝通技能的培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)獲得相關(guān)的技能，為今后更好的服務(wù)于社會(huì)奠定基礎(chǔ)。

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