楊 飛

(江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院，寶應(yīng)縣 225800)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)由于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，已成為膽囊切除術(shù)的金標準［1］。由于老年人體質(zhì)弱、并發(fā)病多，膽囊水腫，膽囊三角解剖困難，老年急性膽囊炎一度成為LC的相對禁忌證。隨著手術(shù)操作技能的不斷進步，老年急性膽囊炎逐步納入手術(shù)范圍。本院2000年至2010年共行老年急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)52例，成功50例，中轉(zhuǎn)開腹2例，均治愈出院，未發(fā)生1例嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組 52例，男 22例，女 30例，年齡60～78歲，平均69歲，術(shù)前均經(jīng)B超和CT檢查證實為急性膽囊炎、膽囊結(jié)石，膽總管不擴張、無結(jié)石;其中膽囊萎縮8例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓12例，膽囊壞疽4例，并發(fā)病有心血管疾病24例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，糖尿病8例，肝硬化4例。

1．2 手術(shù)方法 采用德國西門子公司的30°廣角電視腹腔鏡及其配套設(shè)備，全麻下常規(guī)四孔法入腹，取頭高足低左側(cè)臥位，腹內(nèi)壓設(shè)定在10～12mmHg。進腹后先分離膽囊底部粘連，將膽囊底部向右上方牽拉，再用抓鉗牽拉膽囊哈氏囊。先解剖出膽囊前后三角，盡量用分離鉗、剪刀和吸引器進行冷分離，避免用電鉤分離以免損傷膽管。只有“三管一壺腹”清晰顯示后再鉗閉切斷膽囊管，再順行切除膽囊。如膽囊三角解剖不清，“三管一壺腹”不能清晰顯示，則從膽囊底部采用逆行法切除膽囊。全組手術(shù)時間最短40min，最長 120min，平均 80min。

1．3 治療效果 手術(shù)成功50例，2例由于患者并發(fā)肝硬化門脈高壓，手術(shù)區(qū)域側(cè)支循環(huán)較多，手術(shù)野滲血多，視野不清晰而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。LC住院時間4～6d，平均5d，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

2．1 發(fā)病特點 老年人由于機體反應(yīng)差，抵抗力下降，導(dǎo)致老年急性膽囊炎的特點為:①腹痛不劇烈，就診遲。本組病例起病到入院時間1～5d。②病情發(fā)展迅速，許多患者入院時都有局限性腹膜炎的臨床表現(xiàn)，肝腎功能有不同程度的損害。③并發(fā)病多，多數(shù)患者并發(fā)一到兩種心血管或呼吸系統(tǒng)疾病。

2．2 手術(shù)時機的選擇 對于老年急性膽囊炎行LC的手術(shù)時機，筆者認為最好在起病72h以內(nèi)，這與文獻報道相符［2］。此時膽囊漿膜水腫與周圍臟器的粘連尚疏松，手術(shù)分離不困難。起病超過72h，膽囊與周圍臟器的粘連較緊密，手術(shù)分離出血多，易損傷膽管及腸管;當(dāng)然也有部分患者起病時間＞72h，但病情較輕，沒有局限性腹膜炎的體征，也可以行LC術(shù)。雖然老年人手術(shù)風(fēng)險大，但手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡可能在發(fā)病72h內(nèi)施術(shù)，既可降低手術(shù)難度，又可縮短住院時間。

2．3 圍手術(shù)期處理 高齡患者各臟器呈加速退行性改變，往往有潛在性疾病和臟器功能不全。因此患者入院后需詳細了解病史，全面體格檢查，正確地評估心肺功能。此外，還應(yīng)作詳盡的實驗室檢查，了解患者全身情況和重要臟器功能，以便術(shù)前作充分準備和必要的治療，并作為術(shù)中術(shù)后進一步處理的依據(jù)。對于并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)在心血管醫(yī)師指導(dǎo)下，術(shù)前糾正心律失常，改善心肌供氧。高血壓患者應(yīng)將舒張壓控制在90mmHg以下。合并有呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)給予抗生素，術(shù)后繼續(xù)用抗生素，靜滴氨茶堿、超聲霧化等治療，以改善肺功能。對于并發(fā)糖尿病患者，應(yīng)在血糖監(jiān)控下手術(shù)，手術(shù)前后應(yīng)用胰島素保護。

2．4 精細的手術(shù)操作 手術(shù)組成員應(yīng)由相對穩(wěn)定、配合默契、熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的人員組成，這是手術(shù)安全的基本保證，正確解剖 Calot三角是提高 LC成功率的關(guān)鍵［3］。急性膽囊炎由于膽囊充血水腫或與周圍臟器致密粘連，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊三角因炎癥而解剖不清，盲目分離極易引起出血。我們的經(jīng)驗是先分離膽囊后三角，解剖出膽囊壺腹和膽囊管，再分離膽囊前三角，采用吸引器進行刮吸沖洗法游離出膽囊管。對于膽囊管有小結(jié)石嵌頓者可采用分離鉗擠壓膽囊管將結(jié)石擠入膽囊腔內(nèi)。對于膽囊壺腹部有較大結(jié)石嵌頓者，膽囊三角解剖困難，“三管－壺腹”顯示不清，不采取將結(jié)石擠入膽囊腔內(nèi)，以免失去解剖標記，而采取緊貼結(jié)石進行分離膽囊管，如發(fā)現(xiàn)膽囊管較短，可緊貼結(jié)石上鈦夾鉗閉膽囊管，或切開膽囊壺腹，取出結(jié)石后再上鈦夾鉗閉膽囊管，以免損傷膽總管。對于膽囊三角解剖困難的，可采用順逆結(jié)合，迂回漸進處理膽囊三角。先松解部分膽囊漿膜，鉗夾切斷膽囊動脈，可使壺腹部易被外展，使三角區(qū)顯露清楚。在未清楚識別“三管結(jié)構(gòu)”關(guān)系情況下，不貿(mào)然鉗夾或離斷管道組織。膽囊管離斷后還應(yīng)對三角區(qū)后葉，可能會有迷走肝管、副肝管、膽囊動脈后支等組織鉗夾，防止迷走肝管瘺和膽囊動脈后支出血。對于膽囊與周圍組織致密粘連、無法分離者，可先切開膽囊腔，清除膽囊內(nèi)結(jié)石，從膽囊內(nèi)作漿肌層下切除黏膜，直至膽囊頸部。行內(nèi)荷包縫合膽囊頸部，把炎癥粘連的膽囊漿肌層與周圍組織形成的炎性包塊留于原位，減少損傷其他重要組織。如果膽囊黏膜剝離困難，可用電燒灼破壞遺留黏膜，置管引流。膽囊三角冰凍狀粘連解剖不清或較嚴重的出血應(yīng)及時轉(zhuǎn)開腹［4］。

2．5 常規(guī)引流 老年患者胃腸蠕動慢，腹膜對腹腔內(nèi)滲液吸收能力較差，因此對膽囊炎癥明顯、膽汁污染腹腔、膽囊管殘端或膽囊動脈處理不滿意者，應(yīng)置有效的腹腔引流［5］。以利于嚴密觀察引流量及引流液的顏色和性狀，消除機體炎性反應(yīng)介質(zhì)，抑制細菌的局部繁殖。筆者常規(guī)于肝下間隙置細硅膠管引流于腋中線切口引出，如引流液少于20mL者，無膽漏，引流管可于手術(shù)次日拔除。術(shù)后引流可減少肝下積液感染的機會，如及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽瘺，少量膽汁瘺可通過引流管持續(xù)引流治愈，避免再次手術(shù)。

總之，老年急性膽囊炎患者的手術(shù)治療應(yīng)遵循個體化原則，要視患者的具體情況而定。一般而言，患者無嚴重的心肺功能不全，膽囊壁厚度＜4mm，炎性反應(yīng)相對輕，行LC是安全可行的。要隨時意識到腹腔鏡手術(shù)有其局限性，如果難度和風(fēng)險過大，腹腔鏡手術(shù)難以完成者，為了減少手術(shù)時間和安全起見，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［6］，不應(yīng)為了追求LC的成功率而增加手術(shù)的并發(fā)癥。

［1］ 江文樞，盧榜裕．老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)115例臨床分析［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(6):618．

［2］ 錢賢忠，張 浩，羅建生，等．腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機與療效探討［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(12):34 －36．

［3］ 李志群，張社芹，唐廷波．腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹的原因及時機選擇［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(13):63．

［4］ 陳國強．老年人復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除200例臨床分析［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(12):1336 －1337．

［5］ 廖允軍，張陽德，王成友，等．急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)中腹腔引流的指征及其評價［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(3):4 －5．

［6］ 胡德宏，梁中驍．老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)215例的臨床應(yīng)用［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(11):1627．