李 升

(廣西博白縣人民醫(yī)院，博白縣 537600)

消化道穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥，約占消化性潰瘍住院病例的10%～25%和潰瘍手術(shù)病例的21%，而十二指腸潰瘍的穿孔占消化潰瘍的93.8%［1，2］。隨著內(nèi)科治療消化性潰瘍方法的進(jìn)展及藥物療效的不斷提高，目前胃十二指腸潰瘍穿孔的治療越來越傾向于簡(jiǎn)單的穿孔修補(bǔ)手術(shù)或保守治療［3］。1990 年 Mouret等［4］首先報(bào)道腹腔鏡下胃十二指腸瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，此后，國內(nèi)陸續(xù)開展了此項(xiàng)手術(shù)，術(shù)式主要有單純縫合、粘膠粘合及補(bǔ)片修補(bǔ)三種修補(bǔ)方法［5］，國內(nèi)以單純縫合術(shù)應(yīng)用最多。本文就腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及不足

腹腔鏡手術(shù)是不斷發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科的典型代表，其在急腹癥方面的應(yīng)用日益廣泛，尤其是應(yīng)用于急性胃十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)具有不違反傳統(tǒng)的外科手術(shù)原則，并且創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等開腹術(shù)不具備的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)視野、視角開闊靈活，不需要大切口即可進(jìn)行充分有效的腹腔沖洗，徹底清除腹內(nèi)積液等，與開腹術(shù)一樣安全有效［6］。其優(yōu)勢(shì)在于:①顯示清楚，診斷明確，避免不必要的開腹，有利于發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。②視野開闊清晰，沖洗腹腔充分，可徹底沖吸膈下、盆腔深部，最大限度地清除腹腔潛在感染灶。③術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，能減少腸粘連、腸梗阻及肺部感染等并發(fā)癥［7］。④腹壁切口小，愈合快，瘢痕小，符合美容要求。然而，目前腹腔鏡手術(shù)亦有一定的缺點(diǎn)和局限性:①通過器械感覺病灶性質(zhì)不如手觸摸精確，故對(duì)潰瘍惡變、癌性穿孔易誤診。②術(shù)中病檢可導(dǎo)致加大穿孔或出血。③手術(shù)適應(yīng)證要求比開腹手術(shù)嚴(yán)，如年齡＞70歲，休克、幽門梗阻或大穿孔病例不宜采用腹腔鏡手術(shù)［8，9］。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高，需要依賴全麻，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能等影響大，制造人工氣腹可致細(xì)菌擴(kuò)散，氣體栓塞。加之醫(yī)師操作熟練程度參差不齊而致手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)等［10］。而這些不足相信隨著腹腔鏡設(shè)備的更新和操作技術(shù)的提高，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)會(huì)更彰顯出來。

2 適應(yīng)證

腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)除具有傳統(tǒng)手術(shù)一樣的適應(yīng)證外，還須除外腹腔鏡手術(shù)所共有的一些手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重肺氣腫、明顯的腸擴(kuò)張，休克等。應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，潰瘍病史長(zhǎng)或發(fā)作頻繁、合并幽門梗阻、有出血史者，不宜單純縫合修補(bǔ)。腸穿孔部位暴露不充分，高齡、合并心肺等重要器官疾病不適合建立氣腹的情況下，原則上不宜用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)［11，12］。付長(zhǎng)杰［13］提出了腹腔鏡單純縫合修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的適應(yīng)證:①潰瘍急性穿孔時(shí)間在24 h內(nèi);②無合并大出血、幽門梗阻及癌性穿孔者;③全身情況良好，耐受手術(shù)者;④無嚴(yán)重潰瘍病史，無感染性休克及上腹部手術(shù)史者;⑤潰瘍穿孔直徑較小者(＜1.0 cm)。可見，凡術(shù)前無重要功能障礙，能夠耐受全麻手術(shù)，并且術(shù)中可以排除惡性病變的胃十二指腸潰瘍穿孔患者，均可行腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。

3 手術(shù)方法及療效評(píng)價(jià)

目前腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)有多種方法，有縫合修補(bǔ)和非縫合修補(bǔ)，如纖維蛋白膠封閉等。以縫合修補(bǔ)為主，與傳統(tǒng)的開腹修補(bǔ)法基本相同。其目的是通過縫合修補(bǔ)實(shí)現(xiàn)縫閉穿孔灶，終止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏。手術(shù)方法多以無損傷縫線沿胃十二指腸長(zhǎng)軸方向縫合2～3針，打結(jié)關(guān)閉穿孔，縫合后將大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處并打結(jié)固定［14，15］。董白石等［16］用腹腔鏡縫合器和明膠海綿制成圓錐狀塞入穿孔處修補(bǔ)。符三輝等［17］用4-0絲線或可吸收絲線加生物膠封堵縫合處修補(bǔ)。楊國超［10］則以小圓針“1”號(hào)絲線沿胃十二指腸縱軸以穿孔為中心全層縫合。戴凌等［11］用帶針縫線或腹腔鏡縫合器在穿孔兩側(cè)全層縫合，全層縫合時(shí)可將長(zhǎng)鑷伸入穿孔內(nèi)推開后壁，以免前后壁緊貼而縫到后壁。目前國內(nèi)外對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療消化道潰瘍穿孔的療效評(píng)價(jià)不盡相同。Katkhouda等［18］認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療消化道潰瘍穿孔患者綜合對(duì)比，腹腔鏡術(shù)并不具有顯著的優(yōu)越性。但較開腹術(shù)，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹壁瘢痕小以及并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)多數(shù)研究也得出類似的結(jié)果［19～23］，并認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)集診斷及治療于一體，是目前治療消化性潰瘍穿孔的理想方法。但術(shù)中需注意以下幾點(diǎn):①對(duì)胃穿孔患者特別是穿孔較大、質(zhì)地較硬及老年患者術(shù)中應(yīng)常規(guī)活檢以免胃癌漏診。②縫合時(shí)要求在距穿孔稍遠(yuǎn)的正常組織進(jìn)針全層縫合，并用大網(wǎng)膜覆蓋固定于穿孔處。③腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)氣腹壓力應(yīng)控制在10～15 mmHg，以免高氣腹壓造成細(xì)菌移位及高碳酸血癥［24］。④術(shù)中腹腔沖洗及放置腹腔引流管，可有效防止術(shù)后腹腔膿腫的形成及粘連性腸梗阻的發(fā)生［25］。

4 術(shù)后處置

雖然腹腔鏡手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的療效已得到肯定，而術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓、抗炎抑酸及腸外營養(yǎng)支持治療是不可忽視的環(huán)節(jié)。目前對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔患者越來越傾向于修補(bǔ)穿孔術(shù)后行正規(guī)的內(nèi)科治療［26］，術(shù)后予質(zhì)子泵阻滯劑以及抗幽門螺旋桿菌藥物的規(guī)范治療，可使絕大部分潰瘍愈合［27］。

綜上所述，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)已成為首選術(shù)式，因其具有手術(shù)損傷小、對(duì)內(nèi)部干擾小的特點(diǎn)，避免了腹腔感染、傷口裂開、禁食時(shí)間長(zhǎng)、腸粘連等傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥。若嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及熟練的手術(shù)操作技巧，術(shù)后規(guī)范治療，定能取得滿意效果。

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