梁振家

(廣西防城港市第一人民醫(yī)院，防城港市 538021)

腹腔鏡治療是微創(chuàng)外科的一個重要組成部分。腹腔鏡以其外科微創(chuàng)化的特性，從各個角度滲入至胃腸道疾病的治療環(huán)節(jié)，其手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果好，深受臨床醫(yī)生與患者的歡迎。本文就近年來有關(guān)腹腔鏡在胃腸道疾病的研究報道進行分析，對其在胃腸道疾病中的應(yīng)用及進展綜述如下。

1 腹腔鏡在胃疾病外科中的應(yīng)用

1.1 胃腫瘤

1.1.1 早期胃癌 早期胃癌(early gastric cancer，EGC)通過內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)+腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)(LLND)可達到根治性切除病灶的目的。胡偉國［1］認為，早期胃癌者中近9%的淋巴結(jié)在ESD治療中有轉(zhuǎn)移的可能，但ESD+LLND既可以完整切除局部病灶，又在不影響根治性的前提下保留胃的生理功能，且可在腹腔鏡下清掃轉(zhuǎn)移的可疑淋巴結(jié)。選擇術(shù)式的策略:①對隆起型病變腫瘤直徑≤2cm的或凹陷型病變≤1cm的，首選行內(nèi)鏡手術(shù)切除;若切除不完全，再在腹腔鏡下行局部切除。②對病變直徑≤3cm的，首選行腹腔鏡胃局部切除，不必常規(guī)清除淋巴結(jié)。③對病變直徑＞3cm的，首選行腹腔鏡胃切除+D1淋巴結(jié)清掃。另外，若難以預(yù)測黏膜下癌的淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移時，可依據(jù)腫瘤的部位、大小、組織類型等指標(biāo)并結(jié)合病人的全身狀況來選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進行治療。

1.1.2 腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進展期胃癌的適應(yīng)證據(jù)2002年版日本胃癌治療規(guī)范關(guān)于D2根治術(shù)適應(yīng)證的規(guī)定，對Ⅰb、Ⅱ期及部分Ⅲ期的進展期胃癌實行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)較為可靠。一般認為，對于分期超過T3N2的胃癌，不推薦行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，主要理由是此時難以在腹腔鏡下完成D3淋巴結(jié)的清掃。Huscher等［2］對59例胃癌患者進行前瞻性隨機對照研究，腹腔鏡手術(shù)組30例，開腹手術(shù)組29例，結(jié)果開腹組與腹腔鏡組5年總生存率分別為55.7%及58.9%，無瘤生存率分別為54.8%及57.3%，兩組術(shù)后5年生存率無顯著性差異。但該研究的臨床病例較少，提示該手術(shù)患者的術(shù)后遠期療效仍需大宗病例通過多中心臨床前瞻性隨機對照研究才能得出結(jié)論。

1.1.3 腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥 韓國9所國立醫(yī)院的多中心前瞻性RCT研究［3］結(jié)果顯示，172例胃癌患者腹腔鏡根治性遠端胃切除術(shù)后近期(＜30 d)并發(fā)癥發(fā)生率為11.6 3%(20/172)。藏路等［4］報道79例腹腔鏡胃癌手術(shù)，其中遠端胃切除術(shù)74例，近端胃切除術(shù)2例，全胃切除術(shù)2例;有8例(10.1%)患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、吻合口漏、小腸梗阻等。腹腔鏡胃癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其并發(fā)癥主要有腹腔內(nèi)出血、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、吻合口狹窄、出血、切口感染等［5］。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)方式、手術(shù)范圍、術(shù)者經(jīng)驗及熟練程度、患者的一般情況等因素相關(guān)［6］。

1.2 胃轉(zhuǎn)流術(shù) 采用腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)可治療糖尿病。Cummings等［7］回顧性分析了文獻報道的接受Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)的病態(tài)肥胖癥3 568例患者的臨床資料，結(jié)果術(shù)后并發(fā)T2DM(Ⅱ糖尿病)患者的糖尿病病情完全緩解率在82%～98%，患者糖耐量受損的完全緩解率為100%。長期隨訪還發(fā)現(xiàn)LRYGB手術(shù)不僅能控制T2DM患者的血糖，還能阻止肥胖癥和糖耐量受損的患者進展為T2DM，對降低T2DM患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率有明顯防治作用。

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 病理性肥胖癥并存T2DM的患者選擇做腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流手術(shù)符合該手術(shù)的適應(yīng)證;不肥胖的T2DM患者也可以選擇腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療。Lee等［8］系統(tǒng)研究了收集到的820例行腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流術(shù)進行減重患者的資料，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式亦能使體重指數(shù)＜35的T2DM患者的病情得到緩解，研究結(jié)論為:對于體重指數(shù)＜35的T2DM患者可以給予行腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流術(shù)進行治療;但在術(shù)前必須檢查確定患者的血清胰島素和C肽值是否升高或正常;晚期T2DM患者因大量胰腺β細胞受到損害，其分泌功能幾乎消失，此病情患者不適合做腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流手術(shù)。以下患者被視為該術(shù)式的禁忌:①有腹部外科手術(shù)史;②存在凝血功能障礙;③患者年齡＞55歲或體重指數(shù) BMI＞50的。

2 腹腔鏡在腸道疾病外科中的應(yīng)用

2.1 腸梗阻 腹腔鏡治療腸梗阻的手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后的細菌感染機會減少，可以明顯減輕腹膜的損傷程度和減少異物進入腹腔的機會;使腸胃功能恢復(fù)更加快速，進而減輕了患者的痛苦。但術(shù)中梗阻腸段的擴張往往影響手術(shù)視野及操作，分離粘連中可能造成醫(yī)源性腸道損傷。楊乃坤［9］認為:①一旦發(fā)生不能預(yù)測的穿刺孔操作困難，可采用手術(shù)刀小切口的方式聯(lián)合進入腹腔鏡，保證手術(shù)的順利進行。②對這樣的手術(shù)必須要進行一些藥物導(dǎo)入，采用藥用球蛋白可使手術(shù)切口快速恢復(fù)。胡祥［10］認為，在選擇行克羅恩病(CD)致腸梗阻的手術(shù)術(shù)式時，由于腹腔鏡手術(shù)時間長，炎癥波及范圍的剝離困難，血管、尿管損傷風(fēng)險高，如合并有膿腫、瘺時，宜行開腹治療更為便捷和安全。

2.2 小腸胃腸道間質(zhì)瘤 胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一種來源于中胚層組織的胃腸間葉組織腫瘤，小腸GIST多數(shù)瘤體局限、邊界清楚、膨出性生長;小腸GIST對放化療均不敏感，本病多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，極少經(jīng)淋巴結(jié)，除有確鑿證據(jù)證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，不需常規(guī)系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃［11］。手術(shù)對腫瘤直徑相對較小者，保證切緣陰性的局部切除即可達到治療目的［12］。據(jù)此為腹腔鏡手術(shù)切除胃腸間質(zhì)瘤提供了可能。Mochizuki等［13］認為，采用腹腔鏡手術(shù)治療GIST的指征為:GIST的瘤體不能超過5cm。官斌等［14］認為，是否施行腹腔鏡手術(shù)，瘤體大小并不能作為絕對指征，對腫瘤包膜完整、無鄰近器官侵犯及腹腔轉(zhuǎn)移的，應(yīng)通過分析病情，結(jié)合術(shù)者自身的技術(shù)能力，術(shù)中操作時注意輕柔、細致，遵循胃腸間質(zhì)瘤切除的“整塊切除、非接觸、局部切除、邊緣陰性”的無瘤手術(shù)原則，則完全可以避免腫瘤的破裂和播散，故腹腔鏡手術(shù)切除GIST是可能的。

但對采用腹腔鏡行小腸GIST切除術(shù)仍有不同的意見。范嶸等［15］研究表明，腹腔鏡下和傳統(tǒng)開腹小腸GIST切除術(shù)兩種術(shù)式對小腸GIST術(shù)后DFS的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示由于GIST的高惡性潛能及術(shù)后高復(fù)發(fā)傾向，對于應(yīng)用腹腔鏡治療小腸GIST存在爭論。

2.3 結(jié)直腸癌根治手術(shù)

2.3.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)式 目前腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)式主要有:①全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，該術(shù)式因手術(shù)時間長、使用器械多、手術(shù)難度大等原因，目前在臨床上應(yīng)用較少。②腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)，該術(shù)式目前應(yīng)用較多。③手助腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，即在腹壁切開約4～5cm的切口，利用手助袖套裝置(如藍蝶)，在保持氣腹的情況下，將手伸入腹腔內(nèi)協(xié)助完成手術(shù);該術(shù)式較多在復(fù)雜結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用［16］。④經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，目前還處于試驗性應(yīng)用階段［17］。⑤雙鏡聯(lián)合手術(shù)，為腹腔鏡切除聯(lián)合內(nèi)鏡定位的手術(shù)技術(shù)［18］，多用于切除較小或向腸腔內(nèi)生長的腫瘤，患者能避免不必要的大范圍根治手術(shù)。此外還有單孔腹腔鏡手術(shù)(single portal access surgery，SPA)、機器人腹腔鏡手術(shù)等術(shù)式。

2.3.2 手術(shù)方法及注意事項 在腹腔鏡下進行結(jié)直腸癌根治手術(shù)，由于該術(shù)式手術(shù)切口小，術(shù)野被放大，能夠滿足傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法完全達到第3站淋巴結(jié)清掃和全系膜切除的要求，尤其是超聲刀的使用，在清掃淋巴結(jié)和切除系膜時更為有效［19］。此外，腹腔鏡手術(shù)中只需要轉(zhuǎn)動鏡頭就能夠避免因手術(shù)需要而不斷擴大切口而造成更大損傷的弊端，腹腔鏡下術(shù)野較傳統(tǒng)開放術(shù)更清晰，特別在低位直腸癌手術(shù)中，還能夠清晰地顯露被保護的骶前神經(jīng)、精囊腺、陰道直腸間隙、前列腺直腸間隙，從而減少了手術(shù)損傷，降低了出血量，而且對清掃界限和區(qū)域也能很好地辨認和處理［20］。

腹腔鏡對本病手術(shù)雖然有諸多優(yōu)勢，但劉奎［21］認為有幾點仍值得注意:①不斷提高醫(yī)生技術(shù)嫻熟度，縮短手術(shù)時間以確保手術(shù)的有效性。②手術(shù)適應(yīng)證:早期大腸癌、直徑在6cm以下的進展期癌和需姑息性切除的癌;對于手術(shù)耐受性差、伴有高血壓癥和凝血功能障礙的患者應(yīng)謹慎使用，甚至最好不用本術(shù)式［22］。③術(shù)中應(yīng)避免接觸腫瘤，腫瘤取出時用無菌袋裝好，先處理血管再游離腸管，術(shù)后用無菌蒸餾水沖洗等方法可以有效地預(yù)防種植轉(zhuǎn)移。

2.4 腹部閉合性小腸破裂傷 采用急診腹腔鏡手術(shù)可以對腹部閉合性小腸破裂傷及時快速地作出診斷和處理。腹腔鏡具有廣角度和多角度的靈活性，能直接窺視到腹腔內(nèi)臟器受傷的確切部位及損傷程度，60%～70%的不能明確診斷的閉合性腹部外傷患者通過腹腔鏡技術(shù)可以免于剖腹探查［23］。關(guān)于手術(shù)方法，葛恒發(fā)等［24］認為，腹腔鏡下的探查宜從小腸回盲部開始，有幾點須注意:①應(yīng)用無損傷抓鉗行探查，既可避免損傷腸管，又可防止腸管滑脫;助手對檢查過的腸管作夾持定位。②由遠到近用兩把抓鉗交替抓持腸管，兩鉗的距離約為8～10cm，以便于確定具體病變距回盲部的位置。③腹腔鏡的位置隨著探查小腸的部位移動來改變，并注意小腸全貌及雙側(cè)系膜。④在損傷腸管處作一鈦夾標(biāo)記，待探查完畢后再作相應(yīng)處理。⑤當(dāng)?shù)角享g帶時，因腸管相對固定，注意避免因定位錯誤而漏查部分小腸。⑥腸系膜損傷范圍直徑在5cm以上，腸管缺血或挫傷范圍超過腸周徑1/2～2/3，漿肌層血腫嚴(yán)重者，應(yīng)將該段腸管切除。

3 腹腔鏡在胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)中的應(yīng)用

對上消化道穿孔適合單純修補術(shù)的患者采用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)同樣具有良好的療效。嚴(yán)春中等［25］研究腹腔鏡組與開腹組術(shù)中、術(shù)后情況比較后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門開始排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、切口感染率明顯小于傳統(tǒng)開腹組;手術(shù)時間、住院費用兩組均無顯著性差異。治療中應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。胡偉來等［26］認為，出現(xiàn)以下情況時不適合做腹腔鏡手術(shù):年齡大于70歲;心肺嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù);休克;消化道潰瘍穿孔合并幽門梗阻;出血較多;穿孔面積較大、縫合張力大無法修補;惡性腫瘤穿孔;穿孔部位暴露不充分(如胃腸后壁穿孔);腹部復(fù)雜手術(shù)史;急性腹膜炎重度腹脹;腹腔臟器廣泛重度炎癥等，均應(yīng)及時開腹手術(shù)［27］。茆成祥等［28］認為，發(fā)病超過12h，估計不能行根治性手術(shù)，且保守治療無效者;其次如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤穿孔應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹;另外若有不全梗阻表現(xiàn)或合并大出血者，亦不適合行單純修補術(shù)。

4 腹腔鏡在闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)得到迅速推廣。相繼出現(xiàn)四孔法LA、三孔法LA和二孔法LA，單孔懸吊法LA也已經(jīng)出現(xiàn)。梁建靜等［29］研究發(fā)現(xiàn)，二孔法LA的適應(yīng)證較窄，主要適用于慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎和部分急性化膿性闌尾炎的患者，對于腹壁肥厚、腹膜后位闌尾、闌尾膿腫、闌尾周圍粘連嚴(yán)重者，以常規(guī)三孔或四孔LA為宜，也可直接轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);行腔鏡闌尾切除多采用全麻，手術(shù)費用相對較高;視器提供畫面為二維圖像，術(shù)中仍需要腔鏡器械操作，手術(shù)醫(yī)師要經(jīng)過專門培訓(xùn)，且腔鏡設(shè)備昂貴，對該技術(shù)推廣有限制;此外，還會出現(xiàn)一些trocar損傷、氣腹、穿刺孔疝等特有的并發(fā)癥。

5 結(jié) 語

綜上所述，腹腔鏡已經(jīng)逐步滲透到胃腸道疾病的診斷與治療的方方面面，行腹腔鏡治療胃腸道疾病的手術(shù)種類和所治療的病例數(shù)在逐年增加，并發(fā)癥在減少，適應(yīng)證在擴大，效果在不斷提高。腹腔鏡手術(shù)已不再局限于治療胃腸道的良性病變，治療惡性腫瘤的病例數(shù)已明顯增多，而且它的治療效果已經(jīng)與開腹手術(shù)相似，甚至于在某些治療項目上優(yōu)于開腹手術(shù)。隨著醫(yī)生技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗的積累，以及超聲刀等先進器械的廣泛使用和深入研發(fā)，目前存在的手術(shù)時間較長等問題將會迎刃而解。

［1］胡偉國.早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.腹部外科，2008，21(4):214－215.

［2］Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial［J］.Ann Surg，2005，241(2):232－237.

［3］Kim HH，Hyung WJ，Cho GS，et al.Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer:an interim report-a phase III multicenter，prospective，randomized trial(KLASS Trial)［J］.Ann Surg，2010，251(3):417－420.

［4］臧 潞，胡偉國，李 佑，等.腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)后臨床研究［J］.內(nèi)科理論與實踐，2010，5(3):210－213.

［5］趙慶洪，魯 明，張 弛，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開放性胃癌根治術(shù)的對比研究［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15(5):438－440.

［6］李 坤，劉宏斌，朱萬坤，等.腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25(1):76－77.

［7］Cummings DE，Overduin J，F(xiàn)oster-Schubert KE.Gastric bypass for obesity:mechanisms of weight loss and diabetes resolution［J］.J Clin Endocrinol Metab，2004，89(6):2608－2615.

［8］Lee WJ，Wang W，Lee YC，et al.Effect of laparoscopicmini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus:comparison of BMI＞35 and＜35 kg/m2［J］.J Gastrointest Surg，2008，12(5):945－952.

［9］楊乃坤.腹腔鏡治療腸梗阻的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(33):105－106.

［10］胡祥.克羅恩病致腸梗阻的手術(shù)術(shù)式選擇［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2010，4(4):358－362.

［11］El Demellawy D，Shokry P，Ing A，et al.Polypoid gastrointestinal stromal tumor of small bowel metastasizing to mesenteric lymph nodes:a case report［J］.Pathol Res Pract，2008，204(3):197－201.

［12］Novitsky YW，Kercher KW，Sing RF，et al.Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors［J］.Ann Surg，2006，243(6):738－745.

［13］Mochizuki Y，Kodera Y，F(xiàn)ujiwara M，et al.Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach:initial experience［J］.Surg Today，2006，36(4):341－347.

［14］官 斌，朱一寧，王昌波.腹腔鏡手術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤23例的療效觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(11):1652－1653.

［15］范 嶸，鐘 捷，王正廷，等.原發(fā)局限性小腸間質(zhì)瘤患者的臨床特征及預(yù)后分析［J］.中華消化雜志，2010，30(5):289－292.

［16］Cima RR，Pattana-arun J，Larson DW，et al.Experience with 969minimal access colectomies:the role of hand-assisted laparoscopy in expandingminimally invasive surgery for complex colectomies［J］.J Am Coll Surg，2008，206(5):946－950.

［17］Moran EA，Gostout CJ.Surgeons without scalpels.A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery［J］.Minn Med，2008，91(6):34－37.

［18］Franklin ME Jr，Leyva-Alvizo A，Abrego-Medina D，et al.Laparoscopically monitored colonoscopic polypectomy:an established form of endoluminal therapy for colorectal polyps［J］.Surg Endosc，2007，21(9):1650－1653.

［19］薛彥俊，湯 東，傅文杰，等.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用研究［J］.武警醫(yī)學(xué)，2009，20(8):710－711.

［20］張忠濤.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)循證醫(yī)學(xué)評價［J］.中國實用外科雜志，2008，28(1):15－17.

［21］劉 奎.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)臨床分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(8):187－188.

［22］唐 翀.腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)21例臨床分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(16):41－42.

［23］Taner AS，Topgul K，Kucukel F，et al.Diagnostic laparoscopy decreases the rate of unnecessary laparotomies and reduces hospital costs in trauma patients［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2001，11(4):207－211.

［24］葛恒發(fā)，于 仁，陶國全，等.腹腔鏡在腹部閉合性小腸破裂傷中的診斷與治療［J］.山西醫(yī)藥雜志(上半月)，2011，40(4):397－399.

［25］嚴(yán)春中，陳潮洪，楊 照，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的比較研究［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(1):54－55.

［26］胡偉來，何海榮，葉德夫，等.46例胃十二指腸潰瘍急性穿孔經(jīng)腹腔鏡修補治療的臨床體會［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(8):184－185.

［27］Lee KH，Chang HC，Lo CJ.Endoscope-assisted laparoscopic repair of perforated peptic ulcers［J］.Am Surg，2004，70(4):352－356.

［28］茆成祥，張忠明，劉 宙，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(3):177.

［29］梁建靜，申淑霞，鐘進營，等.二孔法拖出式腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)36例［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17(1):46－47.