龔加明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院肝膽外科，柳州市 545005)

膽石癥是一種常見(jiàn)疾病，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約占膽囊結(jié)石病例的5% ～29%，平均18%［1］。開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石T管引流手術(shù)是膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，由于手術(shù)者直視手術(shù)區(qū)域、手能接觸手術(shù)部位，故能完成各種膽總管結(jié)石取石手術(shù)，包括目前一部分腹腔鏡下無(wú)法能完成的各種膽總管結(jié)石手術(shù)，如腹腔嚴(yán)重粘連、尤其是膽囊三角粘連無(wú)法分離的膽總管結(jié)石手術(shù)等，都能較好的完成。但開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)存在局部創(chuàng)傷大、損傷重、腹腔粘連及腸梗阻等并發(fā)癥多、全身情況恢復(fù)慢、手術(shù)切口愈合后的瘢痕大等缺陷。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的成熟，微創(chuàng)技術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的理念逐漸為肝膽外科醫(yī)生所接受，為臨床上治療膽總管結(jié)石提供了多種選擇途徑。本文對(duì)目前膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法作一綜述。

1 腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石T管引流術(shù)與開(kāi)腹探查手術(shù)相比，具有成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛開(kāi)展，被認(rèn)為是目前治療肝外膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的較好方法。據(jù)報(bào)道，目前LCBDE的成功率為70% ～84%，將該術(shù)式作為常規(guī)的一些腔鏡中心，成功率可以達(dá)到90%［2］。我院開(kāi)展LCBDE術(shù)263例，成功率在87.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相接近。我們體會(huì)是:膽囊結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石較原發(fā)性結(jié)石效果好，后者多合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，難以取盡結(jié)石或手術(shù)后容易復(fù)發(fā);而對(duì)于LCBDE術(shù)后是否可行一期縫合，一直是國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議和研究的焦點(diǎn)，認(rèn)為一期縫合理論上無(wú)法避免術(shù)后膽管狹窄、術(shù)后殘石和因膽管探查后十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣造成圍手術(shù)期膽管高壓而致膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。故掌握好其適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵。其適應(yīng)證為:①術(shù)前影像學(xué)檢查 B超及MRCP未見(jiàn)膽管狹窄，膽總管下段通暢;術(shù)中明確肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石殘留、不需要術(shù)后膽道鏡取石的患者;②術(shù)中膽道鏡探查，膽道炎癥程度不嚴(yán)重，Oddi括約肌開(kāi)閉運(yùn)動(dòng)良好，十二指腸乳頭十二部開(kāi)口無(wú)狹窄;③膽總管直徑＞10 mm，否則一期縫合容易發(fā)生膽管狹窄、膽漏的風(fēng)險(xiǎn);④術(shù)前各種影像學(xué)檢查，結(jié)合淀粉酶檢查，排除胰腺炎、胰頭水腫。在以上條件情況下，一期縫合膽總管同樣是安全的。

LCBDE術(shù)后膽總管T管放置時(shí)間，與開(kāi)放性手術(shù)比較，由于腹腔鏡手術(shù)腹腔干擾小，腹腔內(nèi)粘連輕，竇道形成時(shí)間晚，拔管時(shí)間一般要延至3～4周以上。我們有一例LCBDE患者手術(shù)后第96天拔T管，通過(guò)膽道鏡探查證實(shí)竇道尚未形成，經(jīng)改進(jìn)使用大網(wǎng)包裹T管方法后，T管拔管時(shí)間在2月左右，未再發(fā)生過(guò)竇道未形成情況。

2 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)

EST由十二指腸鏡檢查ERCP延伸而來(lái)，是通過(guò)十二指腸鏡達(dá)到膽總管乳頭開(kāi)口處，用乳頭切開(kāi)刀切開(kāi)括約肌，使其開(kāi)口擴(kuò)大，從而使結(jié)石自然排出或用取石籃取石或各種方法排石。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，EST具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低、效果好的優(yōu)點(diǎn)［3］。EST主要適用于膽總管結(jié)石的治療，其適應(yīng)證包括:①膽總管結(jié)石的取石;②急性梗阻化膿性膽管炎的引流;③急性膽源性胰腺炎的引流;④Oddi括約肌痙攣或良性狹窄的切開(kāi);⑤晚期壺腹部周?chē)┑臏p黃。相關(guān)資料表明EST后并發(fā)癥發(fā)生率為2% ～10%，病死率 ＜2%［4］。EST相關(guān)近期并發(fā)癥為7%［5］，包括出血、急性膽管炎、胰腺炎、穿孔等;遠(yuǎn)期并發(fā)癥12%［6］，包括膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、乳頭狹窄、膽囊炎以及可能的惡變。膽道結(jié)石復(fù)發(fā)通常是由于EST后十二指腸反流造成膽道感染的結(jié)果。對(duì)于復(fù)發(fā)結(jié)石，多數(shù)作者支持用EST或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)等內(nèi)鏡方法取石，而不用外科手術(shù)［3］。雖然EST開(kāi)展已有多年，但是仍有約5% ～10%的患者插管失?。?］。我院開(kāi)展的56例患者中成功39例，成功率僅為69.4%，明顯低于相關(guān)報(bào)道，分析原因有:①開(kāi)展EST時(shí)間短、操作不夠成熟;②病例適應(yīng)證的選擇，膽囊結(jié)石繼發(fā)性單個(gè)性膽管結(jié)石成功率較高，而原發(fā)、多發(fā)性膽管結(jié)石EST操作難度較大、成功率較低。

3 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)

EPBD是通過(guò)十二指腸鏡達(dá)到十二指腸乳頭，經(jīng)造影導(dǎo)管將頭端帶有氣囊的導(dǎo)管插入，氣囊中部恰好在乳頭狹窄區(qū)，用球囊擴(kuò)張乳頭，使其開(kāi)口擴(kuò)大，小結(jié)石可用氣囊拖拉或取石籃將結(jié)石取出膽道，較大結(jié)石估計(jì)不能由乳頭取出者，則需聯(lián)合應(yīng)用碎石技術(shù)甚至EST。目前比較一致的看法是結(jié)石直徑＜10 mm，單用EPBD取石成功率較高;結(jié)石直徑＞10 mm，建議放棄EPBD。EPBD早期并發(fā)癥主要為急性胰腺炎，發(fā)生率5% ～20%。研究表明［8］既往有急性胰腺炎病史是出現(xiàn)EPBD后胰腺炎的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。在膽管未擴(kuò)張的患者中，EPBD所引起的壺腹部周?chē)[和痙攣將有可能導(dǎo)致高淀粉酶血癥，其他少見(jiàn)的并發(fā)癥有急性膽管炎、十二指腸穿孔、腹膜后氣腫、取石籃嵌頓及心肺部并發(fā)癥。EPBD的結(jié)石清除率為81% ～99%，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，侵入性少，近似于一種無(wú)創(chuàng)傷的治療手段，減少了出血和穿孔的危險(xiǎn);同時(shí)由于不破壞乳頭括約肌結(jié)構(gòu)，術(shù)后括約肌功能基本恢復(fù)，對(duì)于減少膽管炎、膽囊炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要的臨床意義［9］。EPBD的缺點(diǎn)主要是:①取石受壺腹部開(kāi)口大小的影響，對(duì)于直徑＞10 mm的結(jié)石要結(jié)合機(jī)械碎石取出，因此取石時(shí)間更長(zhǎng);②術(shù)后膽道感染及胰腺炎發(fā)生率不低于EST，甚至高于EST。

4 經(jīng)膽囊管探查膽總管取石術(shù)(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)

LTCBDE的優(yōu)點(diǎn)是，一次手術(shù)解決了膽囊和膽總管結(jié)石，而不破壞膽管正常結(jié)構(gòu)。但進(jìn)鏡及取石操作都比較困難，取石的失敗率大約為20% ～30%。主要是由于受到以下因素的限制［10］:膽囊頸管直徑太小、膽囊管和膽總管匯合部位低、膽囊管較長(zhǎng)和扭曲。陳波等［11］報(bào)道了應(yīng)用超細(xì)膽管鏡經(jīng)膽囊管途徑治療膽總管結(jié)石，認(rèn)為L(zhǎng)TCBDE應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的適應(yīng)證是:①術(shù)前明確診斷為結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石，或LC術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者;②膽總管結(jié)石直徑＜8 mm;③患者2周內(nèi)無(wú)急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作史;④明確膽總管結(jié)石數(shù)目少于5枚;⑤無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。我院進(jìn)行的602例膽道結(jié)石術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用，能通過(guò)膽囊管取石的病例僅僅進(jìn)行了56例占9.3%，分析原因有:由于膽管結(jié)石多并膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽囊頸管直徑小，小于3 mm，帶有操作孔最小的膽道鏡直徑是4.9 mm，無(wú)法進(jìn)入膽道鏡，特別是腹腔鏡手術(shù)操作更困難;膽囊管進(jìn)入膽總管角度小，膽道鏡無(wú)法觀察肝總管以上的膽管;由于膽囊頸管直徑小，如結(jié)石稍大或多取石非常困難。我們的體會(huì)是適合行LTCBDE的病例范圍小。

5 腹腔鏡膽囊切除(LC)聯(lián)合EST

應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管或膽總管切開(kāi)膽管鏡探查取石、T管引流術(shù)雖具有微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，但需要操作者有熟練的腹腔鏡下切開(kāi)、膽道鏡探查取石、T管留置和縫合打結(jié)等技術(shù)，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，及手術(shù)中放置T管，術(shù)后帶T管不便、膽汁外引流會(huì)造成機(jī)體生理功能紊亂等;即便是膽總管的一期縫合，術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄的可能性會(huì)大大增加［12］。故臨床上也有學(xué)者建議:LC聯(lián)合EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，能達(dá)到創(chuàng)傷最小以及住院時(shí)間短、恢復(fù)快的治療目的。近年來(lái)這方面相關(guān)的報(bào)道也較多。對(duì)于LC與EST應(yīng)用順序，目前仍存在一定的爭(zhēng)議，但更多的學(xué)者主張先行EST［13］。因?yàn)樗転長(zhǎng)C提供較MRCP更完整的影像學(xué)圖像，能發(fā)現(xiàn)膽管的變異，減少術(shù)中膽管損傷的可能性，使LC更加安全。不過(guò)，EST可能帶來(lái)急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道出血、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，Oddi括約肌的破壞也增加了術(shù)后膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管癌發(fā)生的可能。

6 三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石

三鏡聯(lián)合即利用腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用完成膽總管切開(kāi)探查、取石、一期縫合;術(shù)前利用十二指腸鏡安放鼻膽管引流，術(shù)中在腹腔鏡下切開(kāi)膽總管、利用膽道鏡進(jìn)行膽管探查、取石，一期縫合膽總管。秦明放等［14］報(bào)道三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)成功率為95.6%，對(duì)于有較高水平內(nèi)鏡、腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)療單位而言是切實(shí)可行和安全可靠的。但此項(xiàng)技術(shù)對(duì)腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，仍處于探索階段，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必要時(shí)仍應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)，以避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，膽總管結(jié)石的治療方法多樣，以上選擇應(yīng)用方法給膽總管結(jié)石的治療帶來(lái)了觀念上的更新，預(yù)示著當(dāng)今外科治療膽總管結(jié)石已向最小創(chuàng)傷方向發(fā)展。隨著設(shè)備、器械的改進(jìn)，以傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)為主導(dǎo)的膽總管結(jié)石治療將逐漸被微創(chuàng)技術(shù)治療所替代。

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