韋廷強

(廣西靈山縣紅十字會醫(yī)院，靈山縣 535400)

手指端缺損是指伸肌腱止點以遠，涉及指腹、甲床、指骨的損傷［1］。常規(guī)的治療多注重創(chuàng)面的愈合，但修復后手指外形難盡人意。我院從2007年1月至2011年1月，根據(jù)傷情采用不同皮瓣修復手指端缺損患者53例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共53例患者，男48例，女5例;年齡16～55歲。其中拇指5例，示指21例，中指15例，環(huán)指8例，小指4例;損傷類型:指端橫形或輕度合并向背側(cè)缺損，伴有指骨外露40例，指腹缺損8例，指周軟組織缺損5例。損傷原因:切割傷22例，擠壓傷28例，熱壓傷3例;所有指端缺損均無再植條件，均為急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 選用臂叢或指根部局部麻醉，患指缺損創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后行皮瓣轉(zhuǎn)移修復。

1.2.1 手術(shù)步驟 ①指動脈逆行島狀皮瓣:以指動脈走行為軸，兩側(cè)可至指背、掌側(cè)中線，皮瓣內(nèi)可帶指背神經(jīng)與傷指遠端神經(jīng)縫合。皮瓣切取面積8 mm×10 mm～10 mm×15 mm，移位修復指端缺損創(chuàng)面。②V-Y推進皮瓣:以缺損兩端斜向正中作“V”形切口，在屈肌腱鞘淺層銳性切取，不要超過側(cè)中線及遠節(jié)指間關(guān)節(jié)橫紋，注意避免血管神經(jīng)與皮瓣的分離。常規(guī)V-Y推進皮瓣不可過度，一般不超過5 mm。主要修復手指遠端偏掌側(cè)軟組織缺損。③鄰指皮瓣:在鄰指指背形成皮瓣，以一側(cè)為蒂，遠側(cè)不超過指側(cè)中線，皮瓣切取面積15 mm×23 mm～20 mm×28 mm，修復鄰指掌側(cè)軟組織缺損創(chuàng)面，3周后斷蒂。④指動脈島狀皮瓣:可取的范圍為指背根部至甲根近側(cè)，兩側(cè)至指背、掌側(cè)中線，以指動脈為軸心，設計皮瓣輪廓，皮瓣旋轉(zhuǎn)點為指總動脈分叉處。皮瓣為含指側(cè)固有神經(jīng)，皮瓣切取面積15 mm×25 mm～23 mm×26mm，主要用于修復拇指指腹缺損創(chuàng)面。⑤示指風箏皮瓣:以橈神經(jīng)感覺支走行為軸心，以指間關(guān)節(jié)以近任一點為旋轉(zhuǎn)設計皮瓣，主要用于修復拇指指背損傷;皮瓣切取面積為15 mm×20 mm～20 mm×30 mm。⑥示指背逆行島狀筋膜皮瓣:以示指側(cè)筋膜為蒂，在心端設計皮瓣。皮瓣切取面積10 mm×12 mm～12 mm×16mm，用于修復示指末節(jié)損傷。⑦拇指尺橈側(cè)逆行皮瓣:以橈神經(jīng)感覺支走行為軸，指間關(guān)節(jié)以近任一點為旋轉(zhuǎn)點設計皮瓣;用于修復拇指末節(jié)損傷;皮瓣面積8 mm×12 mm～10 mm×15 mm。

2 結(jié) 果

術(shù)后50例皮瓣完全成活。1例皮瓣壞死，經(jīng)縮短指骨直接關(guān)閉傷口后愈合;2例皮瓣出現(xiàn)邊緣少許壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪4～18個月，50例患指外形滿意，皮瓣無臃腫，質(zhì)地柔軟，兩點分辨覺達5～9 mm，手指功能基本正常。2例外形基本滿意，手指功能基本正常，少量瘢痕形成;1例皮瓣質(zhì)地較硬，手指末端皮膚有瘢痕攣縮，甲根向患側(cè)偏斜。

3 討 論

隨著社會的發(fā)展，病人對手部外形的要求亦越來越高。手是具有功能和形態(tài)相結(jié)合的器官，治療手指指端缺損方法很多，治療原則是一期閉合創(chuàng)面，最大限度地保留手指長度。修復后的指端應具有良好的外形，能夠耐磨，有感覺，利于指端功能的發(fā)揮［2，3］。

3.1 指端修復方法的選擇 手指端缺損傷者，如果采用截指手術(shù)治療，往往造成手指指端的缺失，影響功能外形。對指端橫截面或偏背側(cè)面的缺損傷，則采用單側(cè)或雙側(cè)指神經(jīng)血管蒂V-Y推進皮瓣較理想［4］，但手術(shù)操作時應注意:創(chuàng)面呈橫斷面的缺損，皮瓣切取的面積可小于創(chuàng)面，皮瓣稍作縫合即可，如果嚴密閉合邊緣，會影響血供，皮瓣回縮后使再造的“指尖”形態(tài)更逼真;如創(chuàng)面呈斜面的缺損，皮瓣切取的面積應大于創(chuàng)面，如皮瓣過小，創(chuàng)緣瘢痕攣縮導致遠端向患者偏斜;如果是指腹缺損，皮瓣設計亦應大于創(chuàng)面，以利于因皮瓣下脂肪纖維化導致皮瓣收縮后外形的恢復。對拇指缺損創(chuàng)面的修復，既要根據(jù)拇指缺損部位和程度，又要應用手指和手部帶血管神經(jīng)蒂的島狀皮瓣實施修復治療，能一次完成，操作簡單迅速，又能重建良好感覺功能，拇指功能和外形恢復頗佳［5］。對于拇指端缺損傷，大都可選指動脈逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復，該皮瓣具有質(zhì)地和顏色與受區(qū)相近，厚薄適中，外形美觀，耐磨，而且皮瓣內(nèi)含有感覺神經(jīng)供轉(zhuǎn)位或與傷側(cè)神經(jīng)斷端吻合，有利于手指功能的良好恢復，同時手術(shù)簡單易行，能一次完成，血運可靠成活率高，可在同一臂阻滯麻醉下完成手術(shù)等優(yōu)點，但要求創(chuàng)面以近有指動脈交通支［3］。示指背側(cè)島狀皮瓣因皮下脂肪少，對修復拇指末節(jié)骨外露的指腹組織缺損，術(shù)后有指腹外形欠飽滿，較適用于拇指背側(cè)、尺側(cè)及近節(jié)軟組織缺損修復。拇指橈側(cè)指動脈逆行島狀皮瓣位于大魚際區(qū)橈側(cè)，皮膚質(zhì)地與指腹相近似，血管解剖恒定，適用于修復拇指近、末節(jié)指骨外露的指腹缺損和背側(cè)、橈側(cè)組織缺損，術(shù)后感覺恢復與外形均較理想。拇指尺側(cè)指背動脈逆行島狀皮瓣適用于拇指末節(jié)軟組織缺損，特別是拇指端、指背及尺側(cè)軟組織缺損的修復。對于缺損面積較大時，宜選用第一掌背動脈逆行島狀皮瓣或帶橈神經(jīng)淺支的示指背側(cè)島狀進行修復。缺損創(chuàng)面較大時亦可選用示指風箏皮瓣，該皮瓣對供區(qū)的功能及外形影響不大，移位后的皮瓣處于松弛位，術(shù)后應將拇指指間關(guān)節(jié)屈曲、拇內(nèi)收位固定包扎，該皮瓣修復的缺點是皮下脂肪少，指腹欠飽滿。對于示指末端缺損合并有動脈交通支創(chuàng)傷者，選用示指背逆行島狀皮瓣，可獲得良好外形的效果。也可選用鄰指皮瓣修復鄰指掌側(cè)創(chuàng)面，其供區(qū)相對隱蔽，效果較好，手術(shù)簡單易行［6］。

3.2 修復時的注意事項 ①缺損創(chuàng)面的清創(chuàng)，一定要做到徹底，包括反復沖洗傷口，清除異物，徹底切除失活組織。②皮瓣設計應較創(chuàng)面適當大些，避免張力縫合。切取皮瓣時要注意皮膚、深筋膜、血管束三者的連續(xù)性，島狀皮瓣蒂周圍帶0.5～1.5cm的筋膜組織保證皮瓣的血供及回流。③皮瓣轉(zhuǎn)移蒂部不能形成銳角、牽拉、扭轉(zhuǎn)及壓迫，穿過的皮下隧道應寬暢;皮瓣下放置有效的引流。④手術(shù)操作注重應用顯微外科技術(shù)，特別在分離蒂部切取皮瓣和吻合感覺神經(jīng)時，要求在4～6倍的手術(shù)顯微鏡下完成。⑤皮瓣移植修復術(shù)后要局部制動及保溫和抗凝、抗痙、抗感染等治療［7］，嚴密觀察皮瓣血運，防止和及時處理血管危象等并發(fā)癥，這些都是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。此外，還要注意早期功能康復治療，這也是治療成功的一項重要措施。

［1］黃家基，薛云皓，黎伯東，等.V-Y推進皮瓣治療指端缺損［J］.實用手外科雜志，2004，18(4):247.

［2］董建峰，王建國，吳 強，等.拇甲瓣治療手指皮膚脫套傷21例分析［J］.中華手外科雜志，2003，26(1):78.

［3］張德輝，左新成，黃昌林.指動脈逆行島狀皮瓣的臨床應用［J］.中華手外科雜志，2003，19(3):168.

［4］李子華，劉有玉，黃雪松.改良V-Y推進皮瓣和指甲延長術(shù)修復指端缺損［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7(7):132－133.

［5］黃粹業(yè)，馬世前，唐國能.小型島狀皮瓣急診修復拇指軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2008，31(2):299－300.

［6］王文德，王 鑫，趙 亮，等.鄰指指動脈島狀皮瓣修復手指缺損［J］.中華手外科雜志，2007，23(1):7.

［7］唐 宏.斷指再植中軟組織缺損的皮瓣修復臨床效果觀察［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(14):164－165.