鐘日勝 黃燕娟 冉雪蓮

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530031)

前列腺汽化電切術(shù)是泌尿外科常用的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大患者的歡迎。但該手術(shù)以老年患者甚至高齡患者居多，而高齡患者各臟器代償功能和機(jī)體免疫力下降，常伴有心肺腦等疾病，心血管調(diào)節(jié)功能差，圍手術(shù)麻醉期危險(xiǎn)性增加［1］。因此，應(yīng)盡可能選擇對(duì)生理功能干擾小、安全范圍廣、效果確切的麻醉方法和藥物。2006年11月至2011年1月我院在腰－硬聯(lián)合麻醉(CSEA)下行高齡患者經(jīng)尿道前列腺汽化電切手術(shù)86例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為2006年11月至2011年1月我院經(jīng)尿道前列腺汽化電切手術(shù)的高齡患者86例，其中擇期手術(shù)81例，急診手術(shù)5例。年齡80～85歲74例，86～90歲11例，91歲1例，平均(84.5±4.5)歲;體重38～84 kg;手術(shù)歷時(shí)1～2 h。ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，術(shù)前合并疾病高血壓62例，冠心病8例，心律失常17例，糖尿病28例，陳舊性腦梗死11例，呼吸系統(tǒng)疾病12例。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，對(duì)并發(fā)癥予以對(duì)癥治療，調(diào)整心、肺、肝、腎等重要臟器功能、電解質(zhì)、凝血功能。

1.2 麻醉方法 術(shù)前均不用麻醉前用藥。入室后開(kāi)放上肢靜脈，在麻醉前30min輸入復(fù)方乳酸鈉林格液300～500mL。取左側(cè)臥位，頭略高 15°～20°角，于腰椎3～4或腰椎2～3椎間隙常規(guī)硬膜外穿刺。穿刺確認(rèn)成功后，采用針內(nèi)針?lè)?，?5 G腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔。抽出針芯，見(jiàn)有腦脊液流出后，根據(jù)患者身高、體重，鞘內(nèi)緩慢注入重比重液1.5～1.8mL(0.75%布比卡因占急性胰腺炎發(fā)病總數(shù)1.2～1.5mL+50%葡萄糖0.2～0.3mL)，注藥時(shí)間20～30 s。拔出腰穿刺針，再向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm。平臥后調(diào)整麻醉平面，嚴(yán)格控制在胸椎8以下。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)和管理 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度。常規(guī)持續(xù)低流量面罩吸氧，術(shù)中依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化和出血量，調(diào)整輸液、輸血的速度以維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉后如收縮壓低于90mmHg或者下降幅度大于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，給予麻黃堿10～20 mg靜注;若心率慢于55次/min，靜注阿托品0.3～0.5 mg。術(shù)中輸液種類以乳酸鈉林格液和膠體為主，根據(jù)出血量輸紅細(xì)胞，術(shù)畢酌情給予呋塞米10～20 mg和3%濃氯化鈉溶液。合并糖尿病者術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖1～2次。

2 結(jié) 果

全組患者麻醉效果滿意，阻滯范圍最高達(dá)胸椎8。根據(jù)麻醉效果適時(shí)硬膜外追加2%鹽酸利多4～10mL。與麻醉前比較，麻醉后大部分患者血壓略有下降，其中3例(3.5%)下降幅度大于基礎(chǔ)值的30%，經(jīng)擴(kuò)容和應(yīng)用麻黃堿10～20 mg后，趨于平穩(wěn)正常。心動(dòng)過(guò)緩9例(10.5%)。全組患者圍手術(shù)期血氧飽和度均維持在95%以上。1例患者出現(xiàn)電切綜合征(TURS)，給予高滲鹽水、強(qiáng)心利尿后癥狀好轉(zhuǎn)。麻醉前輸入液體量為300～500mL，總輸液量1 000～3 000mL，術(shù)中出血量100～1 000mL，其中4例因出血量較多輸入紅細(xì)胞2個(gè)單位。

全組患者術(shù)后均行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，術(shù)后2 d隨訪均無(wú)頭痛，有4例出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)外周神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者2例(2.3%)，表現(xiàn)為單側(cè)下肢麻木，經(jīng)脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等對(duì)癥治療，在1周左右好轉(zhuǎn)。

3 討 論

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)是目前治療前列腺增生的主要手段，術(shù)中需要尿道、膀胱松弛充分，便于手術(shù)操作。因手術(shù)特點(diǎn)易發(fā)生TURS、術(shù)后膀胱痙攣、出血等并發(fā)癥，要求患者術(shù)中清醒，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效避免膀胱痙攣、出血等并發(fā)癥。我們認(rèn)為，CSEA具有麻醉用藥量少、起效迅速、肌肉松弛充分、效果確切、骶尾神經(jīng)阻滯完善、對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微、手術(shù)時(shí)間不受限制、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛、降低麻醉失敗率等優(yōu)點(diǎn)，是這類手術(shù)的良好麻醉選擇。但高齡患者各臟器代償功能和機(jī)體免疫力下降，使得圍手術(shù)期危險(xiǎn)性增加。我們認(rèn)為，注意以下問(wèn)題有助于減少圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 重視術(shù)前病人并發(fā)癥的評(píng)估 老年人的機(jī)體組織形態(tài)和臟器功能不斷發(fā)生退行性變，貯備能力和代償功能減退，以致機(jī)體常處于負(fù)荷過(guò)重狀態(tài)，導(dǎo)致?lián)p害范圍逐漸擴(kuò)大［2］。本組病人術(shù)前有80.2%(69/86)患者合并2個(gè)或者2個(gè)以上臟器功能異常，其中80～84歲、85～90歲和＞90歲各年齡組分別為67.9%、84.2%和100%。提示隨著年齡增長(zhǎng)，術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率也增多，故術(shù)前應(yīng)做好全面的心肺功能檢查，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，糾正貧血、低蛋白血癥及低血容量;控制高血壓;改善冠心病病人的心肌缺血;控制心衰和心律失常，對(duì)一些心臟瓣疾病伴有心衰心律失常者，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行全面的內(nèi)科綜合治療;伴有呼吸道感染者必須先控制感染，伴有糖尿病者應(yīng)控制血糖至8.3 mmol/L以下，最高不超過(guò)11.1 mmol/L。

3.2 麻醉方法的選擇和管理 對(duì)于高齡病人麻醉方法及藥物的選擇將直接影響術(shù)中病理生理狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。本組麻醉方法選擇CSEA，應(yīng)用小劑量的腰麻藥物，麻醉平面可控制在胸椎8以下，麻醉效果確切，盡量不用輔助鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，這既便于維持適宜的麻醉要求及血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。CSEA患者術(shù)中處于清醒狀態(tài)，易于觀察并早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［3］。另外硬膜外置管也利于術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥，有效緩解手術(shù)后膀胱痙攣、出血等常見(jiàn)并發(fā)癥。

3.3 注重呼吸循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 老年患者采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常易引起低血壓和呼吸抑制等并發(fā)癥。但近年來(lái)隨著該技術(shù)的發(fā)展與成熟，手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥明顯減少。研究證明，只要患者術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，妥善術(shù)中麻醉管理，CESA用于合并多種內(nèi)科疾病的高齡患者的腹部及下肢手術(shù)是安全可行的，特別是對(duì)原有高血壓、冠心病患者的心血管有一定的保護(hù)作用［4］。我們也觀察到CSEA在高齡患者的前列腺汽化電切術(shù)中對(duì)心肺功能損害少，肌松弛效果完善，尿道膀胱松弛充分，手術(shù)操作順利，取得了很好的效果;同時(shí)由于骶部副交感神經(jīng)被阻滯后，前列腺血管收縮，減少前列腺術(shù)中及術(shù)后的出血。老年病人隨著年齡的增大，呼吸彌散、氣體交換及呼吸儲(chǔ)備功能均減弱，較易引起低氧血癥。CSEA采用布比卡因重比重液，有效地控制了麻醉阻滯范圍，經(jīng)過(guò)入室后充分吸氧、麻醉前擴(kuò)容和血管活性藥物的合理應(yīng)用，對(duì)患者呼吸影響較小，血流動(dòng)力學(xué)和呼吸基本平穩(wěn)。

3.4 早發(fā)現(xiàn)和正確處理麻醉和手術(shù)期間發(fā)生TURS 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中，沖洗液經(jīng)開(kāi)放的血竇吸收入靜脈，據(jù)報(bào)道每分鐘吸收量可達(dá)10～30mL，嚴(yán)重者可導(dǎo)致TURS［5］，表現(xiàn)為低滲和低鈉引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及高血容量和低鈉引起的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。尤其對(duì)高齡患者，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和前列腺體積過(guò)大時(shí)，TURS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大［6］。術(shù)中如患者出現(xiàn)鼻塞、胸悶、氣促、頭痛、煩躁，尤其是出現(xiàn)頸靜脈怒張時(shí)，應(yīng)該考慮到TURS的前兆，須立即查電解質(zhì)和血色素并終止手術(shù)，予高滲鹽水、強(qiáng)心利尿、吸氧治療。我們認(rèn)為，術(shù)中除輸注乳酸鈉林格液外，根據(jù)出血量輸注膠體及紅細(xì)胞，手術(shù)時(shí)間超過(guò)50min者，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，可酌情給予呋塞米10～20 mg，可起到脫水、利尿、減輕心臟負(fù)擔(dān)、預(yù)防TURS發(fā)生的作用。

3.5 術(shù)后注意體位變化的影響 手術(shù)結(jié)束時(shí)，從截石位轉(zhuǎn)為平臥位后易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，對(duì)于那些有明顯心肺并發(fā)癥的患者，需要在體位轉(zhuǎn)變的時(shí)候密切觀察病情變化，嚴(yán)重者回到病房仍需進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)，并及時(shí)處理并發(fā)癥。

綜上所述，高齡患者行前列腺汽化電切術(shù)只要術(shù)前作充分的準(zhǔn)備，麻醉方法選擇適當(dāng)，術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以安全渡過(guò)圍手術(shù)期。對(duì)于高齡患者行前列腺汽化電切術(shù)采用CSEA仍不失為一種安全可行的麻醉方法。

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