樊悅 綜述 陳曉巍 審校

先天性外耳道閉鎖在新生兒中的發(fā)病率約為1/8 000～1/10 000，其中1/4是雙側(cè)發(fā)病[1]，臨床表現(xiàn)為外耳道發(fā)育不全，常伴有耳廓和中耳畸形，導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾，部分病例合并存在內(nèi)耳畸形和感音神經(jīng)性聾[2]。多數(shù)先天性雙側(cè)外耳道閉鎖患兒因存在60 dB左右的聽力損失[3]而導(dǎo)致言語發(fā)育障礙，因此應(yīng)盡早對此類患兒進(jìn)行聽力干預(yù)。

因先天性外耳道閉鎖患兒無法配戴氣導(dǎo)助聽器，通常選擇手術(shù)行聽力重建和配戴傳統(tǒng)骨導(dǎo)助聽器以改善聽力，而聽力重建手術(shù)通常要待患兒6歲以后才能實(shí)施[4]，且部分患兒不適宜手術(shù)；又因?yàn)楣菍?dǎo)助聽器外觀易見且配戴不舒適使患兒的依從性較低；因此，如何盡早而有效地提高先天性外耳道閉鎖患兒的聽力對于耳科醫(yī)生一直以來是個(gè)難題。

20世紀(jì)50年代瑞典的Br?nemark教授首次提出骨融合(osseointegration)的概念，并選擇鈦?zhàn)鳛橹踩塍w。1977年Tjellstrom教授第一次將骨錨式鈦植入體引入耳鼻咽喉科領(lǐng)域，將鈦制螺釘錨入顳骨，并將一種助聽裝置固定在此植入體上，利用人體通過骨傳導(dǎo)聲音的能力，形成了一種新型的植入式骨傳導(dǎo)聽力康復(fù)系統(tǒng)——骨錨式助聽器(bone anchored hearing aid, BAHA)。1996年，BAHA被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用于成人，1999年被批準(zhǔn)應(yīng)用于5歲以上兒童。迄今為止，BAHA在國外已經(jīng)成功使用了30余年，幫助世界上65 000多名因?yàn)楦鞣N原因?qū)е聜鲗?dǎo)性或混合性、單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失的患者改善了聽力。

本文擬對BAHA在雙側(cè)先天性外耳道閉鎖患兒中的應(yīng)用，主要從BAHA的結(jié)構(gòu)、工作原理及產(chǎn)品類型、應(yīng)用軟帶BAHA行早期聽力干預(yù)、植入式BAHA手術(shù)方式及并發(fā)癥、佩帶BAHA后效果評估方法及與其他聽力康復(fù)方法比較的獨(dú)特優(yōu)勢等幾個(gè)方面問題進(jìn)行綜述。

1 BAHA的結(jié)構(gòu)、工作原理及產(chǎn)品類型

BAHA系統(tǒng)通常包含三個(gè)部件：鈦金屬的植入體(固定螺釘)、外部的基座(橋接螺釘)以及聲音處理器，聲音處理器包括麥克風(fēng)和換能器。工作原理：聲音處理器內(nèi)的麥克風(fēng)接收聲音，換能器通過基座將振動傳到顱骨中的植入體，繞過有障礙的外耳和中耳，直接將聲音傳導(dǎo)至內(nèi)耳。

BAHA主要有以下幾種類型，分別適用于不同程度聽力損失的患者。

①BAHA Classic進(jìn)入市場時(shí)間較早，適用于純音測聽骨導(dǎo)聽閾在30～50 dB HL左右的患者。BAHA Compact的最大輸出量較Classic小，但聲音處理器部分更輕巧，適用于骨導(dǎo)聽閾小于30 dB HL的患者[5]。 以上兩種型號目前均已停產(chǎn)。

②BAHA Divino于2005年7月投入市場，作為Compact的替代產(chǎn)品，其優(yōu)點(diǎn)是聲音的定位能力有所提高及在噪聲環(huán)境下的聽力效果較好。

③BAHA Cordelle是目前聽力放大效果最強(qiáng)的一款BAHA，Cordelle的換能器連在耳后基座上，另有一個(gè)體配式麥克風(fēng)，適用于聽力損失較重的患者[6]，可應(yīng)用于骨導(dǎo)聽閾65 dB HL的感音神經(jīng)性聾患者。

④BAHA Intenso適用范圍介于Divino和Cordelle之間，患者可以根據(jù)周圍環(huán)境自行調(diào)節(jié)音量。Intenso是目前市場上最適用于雙側(cè)先天性耳道閉鎖患者的一款BAHA，已在國內(nèi)推廣使用。

⑤BP100最新上市，其音質(zhì)更清晰。關(guān)于成人佩帶者在噪聲中的言語識別率(瑞典語版噪聲下言語測試材料HINT)的研究報(bào)道顯示應(yīng)用BP100的患者較應(yīng)用Divino患者言語識別率平均提高25%[7]。

2 早期聽力干預(yù)與軟帶BAHA

在兒童言語前期言語發(fā)育的過程中，標(biāo)準(zhǔn)喃語期被認(rèn)為是最重要的時(shí)期。正常嬰幼兒標(biāo)準(zhǔn)喃語的出現(xiàn)時(shí)間為6～10個(gè)月。Whitehurst等[8]認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)喃語在10個(gè)月以后出現(xiàn)會影響言語發(fā)育，聽力障礙的兒童在標(biāo)準(zhǔn)喃語出現(xiàn)以前接受助聽可獲得良好效果[9]。Yoshinaga-ltano等[10]建議聽力干預(yù)要在年齡更小時(shí)就開始進(jìn)行，其研究顯示6月齡前接受聽力康復(fù)的兒童3～4歲時(shí)在語言理解和表達(dá)能力測試上的表現(xiàn)明顯比較晚干預(yù)的兒童好。

因3歲以下兒童顱骨骨皮質(zhì)厚度通常無法達(dá)到BAHA鈦釘植入的要求，可選擇軟帶BAHA(BAHA softband)作為植入式BAHA前的過渡措施。軟帶BAHA通過一條彈性頭帶將聲音處理器固定于耳后，其原理及效果類似于傳統(tǒng)骨導(dǎo)助聽器。軟帶BAHA于2002年投入市場，患兒6周齡即可開始佩帶，應(yīng)用后聽閾可達(dá)到25～30 dB HL。

Verhagen等[1]對1例應(yīng)用軟帶BAHA的雙側(cè)先天性外耳道閉鎖患兒進(jìn)行了語言發(fā)育水平的研究，患兒3個(gè)月時(shí)開始佩帶軟帶BAHA，46個(gè)月時(shí)雙側(cè)佩帶軟帶BAHA，聽閾提高至25 dB HL。調(diào)查顯示患兒語言理解和表達(dá)發(fā)育情況在30個(gè)月前正常，在30～46個(gè)月時(shí)低于正常水平，雙側(cè)佩帶BAHA聽力提高后其語言發(fā)育又表現(xiàn)出明顯的進(jìn)步。上述研究說明佩帶軟帶BAHA可以滿足最基本的語言發(fā)育需要，但是隨著年齡增大，在患兒3～4歲時(shí)，為了理解更復(fù)雜的語言，對聽力的要求會更高。因?yàn)榕鍘е踩胧紹AHA后患者的聽力提高程度比佩帶軟帶BAHA高15 dB，故建議患兒在達(dá)到一定年齡后盡快更換為植入式BAHA以適應(yīng)更高的聽力要求。

軟帶BAHA使用方法簡單，與傳統(tǒng)骨導(dǎo)助聽器比較佩帶舒適，易被患兒接受。佩帶軟帶BAHA時(shí)調(diào)節(jié)頭帶松緊度不同造成聲音處理器對顱骨壓力的不同，Hodgetts等[11]關(guān)于壓力與佩帶后聽力效果的研究顯示兩者無明顯相關(guān)，說明佩帶軟帶BAHA時(shí)可將頭帶調(diào)節(jié)得更松弛，使佩帶更舒適。

3 植入式BAHA手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方法

關(guān)于BAHA鈦釘植入的最佳年齡目前尚無統(tǒng)一意見。大部分兒童在4歲時(shí)骨皮質(zhì)厚度可達(dá)到2.5 mm，通常認(rèn)為達(dá)到此厚度即可行鈦釘植入。美國FDA將植入式BAHA適應(yīng)年齡范圍限制在5歲以上。英國國家聾兒協(xié)會(NDCS)于2003年公布的BAHA質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)踐指南建議鈦釘在3～4歲以后進(jìn)行植入[12]，現(xiàn)有報(bào)道的最小植入年齡是14個(gè)月[13]。2004年6月在荷蘭Nijmegen舉辦的制定BAHA指南的圓桌會議上歐美專家達(dá)成的共識是患兒2～3歲前不建議行鈦釘植入。

3.1分期手術(shù)的選擇 BAHA鈦釘植入的手術(shù)步驟相對簡單直接，并不涉及耳科手術(shù)本身。成人通?？稍诰致橄滦幸黄谑中g(shù)，即將顳骨安裝鈦制固定螺釘和放置體外橋接螺釘一次完成[14]。普遍認(rèn)為10歲以下兒童因?yàn)楣瞧べ|(zhì)尚未發(fā)育成熟常需行二期手術(shù)且需要全身麻醉[5]，但Kohan[15]認(rèn)為6歲以上患兒可一期手術(shù)完成以避免二次手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率與二期手術(shù)無明顯差別。英國關(guān)于30名最小年齡為3歲的一期手術(shù)患兒的研究報(bào)道也證明了一期手術(shù)的安全性，30例中無1例因骨融合失敗導(dǎo)致植入體脫失，皮膚感染率也很低[16]。Taryn等[13]認(rèn)為骨皮質(zhì)厚度達(dá)到4 mm以上的兒童即可選擇行一期手術(shù)。

3.2手術(shù)方法 最早的手術(shù)方法是Tjellstrom于上世紀(jì)80年代創(chuàng)建的，多年來雖經(jīng)歷了多次改進(jìn)但總的手術(shù)方式并無太大變化。首先需確定植入部位，可以術(shù)前行顳骨CT評估骨質(zhì)厚度，但也有學(xué)者認(rèn)為顳骨CT對于BAHA鈦釘植入術(shù)的術(shù)前評估無意義，沒有必要讓患兒為行CT接受不必要的麻醉和輻射[17]。鈦制固定螺釘?shù)闹踩朦c(diǎn)通常選擇在顳線水平，因此處骨質(zhì)較厚一般能滿足3～4 mm植入體的植入。對于尚未行耳廓再造的小耳畸形患兒，植入點(diǎn)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離畸形的耳廓。若確定BAHA植入部位時(shí)未給今后的耳廓再造留出足夠空間，可能需要將鈦釘移位，而造成局部瘢痕影響再造耳廓的形態(tài)。通常植入點(diǎn)應(yīng)距外耳道口約6.5～7.0 cm[18]。

確定植入點(diǎn)后切開掀起帶蒂皮瓣，去除皮下組織，暴露顱骨骨膜。在骨膜上做同樣切口并將骨膜瓣翻起，顯露骨面。在顱骨上鉆3～4 mm深的孔，旋入一枚3～4 mm長的固定螺釘，一期手術(shù)即直接將橋接螺釘連接在固定螺釘上；若二期手術(shù)，則復(fù)位皮瓣。二期手術(shù)時(shí)沿原切口翻起皮瓣，去除螺釘周圍的皮下組織，確保復(fù)位時(shí)皮膚可直接愈合于骨膜上[19]，安裝體外橋接螺釘，復(fù)位皮瓣。

目前文獻(xiàn)多建議一、二期手術(shù)之間間隔3～6個(gè)月[13，19，20]。對于其他顱面發(fā)育異?；颊?，如貓眼綜合征、treacher-collins綜合征、Goldenhar綜合征等，間隔時(shí)間要更長[19]。通常認(rèn)為二期手術(shù)完成4～6周后才可安裝外部聲音處理器，過早負(fù)重可能導(dǎo)致骨整合不良及植入體丟失，而Snik等[5]認(rèn)為術(shù)后2周鈦螺釘即可負(fù)重。另外，對于患有綜合征的患兒(尤其是顱面發(fā)育異常者)，全麻下手術(shù)應(yīng)該考慮到插管時(shí)可能遇到的困難[21]。

4 手術(shù)并發(fā)癥

Tjellstrom等[20]報(bào)道兒童BAHA植入失敗率約為5.8%～15.0%。早期最常見的并發(fā)癥是外傷導(dǎo)致的植入體松動或脫落，尤其是5歲以下的兒童，因其自我保護(hù)意識較差，植入體受損的幾率較大[22,23]。根據(jù)McDermott的研究[24]，5歲以下的兒童植入體丟失的發(fā)生率高達(dá)40%，應(yīng)指導(dǎo)家長在患兒進(jìn)行體育活動時(shí)采取佩戴安全帽等保護(hù)措施。據(jù)報(bào)道，約有16.3%的患兒發(fā)生過植入體的丟失或移位[25]。有學(xué)者建議對于兒童可以一期手術(shù)時(shí)同期植入2個(gè)鈦質(zhì)螺釘，1個(gè)備用(sleeper)[26]，以避免因植入體丟失而再次手術(shù)的麻煩。

骨整合不良[27]及植入體周圍皮膚感染和炎癥也是兒童植入者較為常見的并發(fā)癥[26]。術(shù)后定期清潔螺釘附近的皮膚可防止植入?yún)^(qū)皮膚感染，如發(fā)生感染可局部應(yīng)用抗生素。另外，隨著兒童的生長發(fā)育，鈦螺釘及固定器可能被新生成的骨皮質(zhì)掩埋，有些兒童因植入體周圍的皮膚增生包埋植入體[27]，根據(jù)Yellon的報(bào)道[28]，28.6%患兒需要行二次手術(shù)去除多余皮膚。

5 BAHA佩帶效果評估方法

5.1聽覺功能評估 最簡單的方法是于佩帶BAHA前后行純音測聽，以聽閾的差別來進(jìn)行聽覺功能評估。對于無法或難以配合純音測聽的兒童，常采用聲場下的行為測聽技術(shù)(behavioral observation audiometry，BOA)。3個(gè)月以內(nèi)嬰兒主要觀察指標(biāo)為聽性反射，在其淺睡眠狀態(tài)下突然給70 dB聲音刺激，觀察其眼瞼反射等聽性反射是否存在；4個(gè)月～2.5歲嬰幼兒主要觀察指標(biāo)為聽覺反應(yīng)，觀察在給聲后患兒是否存在眼球向聲源方向轉(zhuǎn)動、表情變化等聽覺行為反應(yīng)；對于2.5歲～6歲小兒可行游戲測聽法。

言語測聽是目前最好的測試評價(jià)聽覺功能的方法?？紤]到兒童的口頭語言表達(dá)能力較差和詞匯量小的特點(diǎn)，其言語識別能力測試與用于成人的方法不同。目前我國對兒童進(jìn)行聽覺功能評估常采用孫喜斌等人研究的兒童言語測聽詞表[29]。對無語言能力的聾兒，可選用漢語拼音中的u、a、ch三個(gè)音素作為測試音，韻母u測試低頻，a測試中頻，ch測試高頻[30]。

5.2言語發(fā)育評估 對于嬰幼兒，其言語發(fā)育也可反映佩帶BAHA后的助聽效果。日本聽力學(xué)家經(jīng)過長期的觀察和研究，系統(tǒng)總結(jié)和歸納了嬰幼兒言語前期聽覺及言語發(fā)育各階段的觀察項(xiàng)目，制作了嬰幼兒聽覺和言語發(fā)育觀察表[30]，應(yīng)用此表可對嬰幼兒聽覺言語發(fā)育水平作出粗略評估，可由家長按月齡段評價(jià)6項(xiàng)觀察項(xiàng)目，能做到4項(xiàng)及4項(xiàng)以上者為通過，低于4項(xiàng)者為不通過[31]。

5.3主觀效果評估 有多種調(diào)查問卷用以評估患者滿意度。根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，常用的適合兒童的調(diào)查問卷是格拉斯格兒童受益列表(Glasgow children’s benefit inventory,GCBI)[32]，年齡較小患兒可在父母協(xié)助下完成。

6 BAHA的獨(dú)特優(yōu)勢

6.1與傳統(tǒng)骨導(dǎo)助聽器的比較 Snik等[33]認(rèn)為自BAHA投入使用以來，傳統(tǒng)的骨導(dǎo)助聽器就應(yīng)該被淘汰了。傳統(tǒng)骨導(dǎo)助聽器的聲音傳導(dǎo)受皮膚的阻礙，使聲信號減弱10～15 dB[34]。BAHA通過錨入顱骨中的鈦螺釘，使聲音傳導(dǎo)不經(jīng)過軟組織而直接振動顱骨，能產(chǎn)生更好的放大作用；且BAHA比傳統(tǒng)骨導(dǎo)助聽器畸變率低[35]，使得佩帶BAHA后純音測聽和言語測聽結(jié)果均較佩帶傳統(tǒng)骨導(dǎo)助聽器明顯提高。值得強(qiáng)調(diào)的是佩帶BAHA的患兒在語言理解測試方面的表現(xiàn)更為突出，因?yàn)锽AHA高頻區(qū)域助聽效果較好，因此佩帶者具有較好的言語識別能力[36]。

傳統(tǒng)的骨導(dǎo)助聽器佩帶不舒適是其一大弊端。它的傳感器需要緊壓在耳后皮膚上，容易刺激局部皮膚發(fā)癢，還可導(dǎo)致頭痛[37]，另外劇烈運(yùn)動時(shí)不穩(wěn)固的傳感器會產(chǎn)生移動，影響言語的識別。外觀易見性也容易使心理適應(yīng)能力不強(qiáng)的患兒導(dǎo)致心理障礙，甚至拒絕佩帶助聽器。BAHA沒有線或頭帶，佩帶舒適，對皮膚無壓力，很容易隱藏在頭發(fā)中，使患兒佩帶的依從性高。

研究顯示應(yīng)用BAHA患兒的主觀滿意度也很高，McDermott等[32]應(yīng)用格拉斯格兒童受益列表(GCBI)隨訪了84例年齡在2～15歲的患者，佩帶BAHA時(shí)間均在6個(gè)月以上，調(diào)查問卷結(jié)果顯示患兒或家屬認(rèn)為應(yīng)用BAHA顯著改善了他們的生活質(zhì)量。

6.2與耳道再造手術(shù)的比較 Jahrsdoerfer根據(jù)顳骨CT掃描結(jié)果，結(jié)合外耳外觀，為先天性外耳道閉鎖手術(shù)適應(yīng)癥的選擇制定了10 分法分級的評分標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為評分結(jié)果在6分以下者發(fā)生并發(fā)癥的可能性大，一般不適合接受聽力重建手術(shù)[38，39]。于是佩帶BAHA成為這部分患者改善聽力最理想的選擇。

根據(jù)Jahrsdoerfer評分標(biāo)準(zhǔn)判斷為適宜手術(shù)的患者，術(shù)后效果也通常令人不滿意，93%的患者可能仍需要佩帶助聽裝置[40]。根據(jù)Declau[41]的報(bào)道，即使中耳畸形程度較輕的患者，其術(shù)后聽閾最好也只能達(dá)到25～30 dB HL。Chang等[42]對111例(耳)的研究顯示聽力重建術(shù)后仍存在30 dB的氣骨導(dǎo)差。Digoy等[43]報(bào)道的術(shù)后氣骨導(dǎo)差是23 dB。Ricci等[44]總結(jié)文獻(xiàn)，歸納出21%～73%病例術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾可達(dá)30 dB HL以上。但因?yàn)椴煌髡邎?bào)道的病例數(shù)量、畸形嚴(yán)重程度，具體手術(shù)方法及隨訪時(shí)間不同，手術(shù)后聽力效果可比較性差。而佩帶BAHA后大多數(shù)患兒可以消除氣骨導(dǎo)差。Ricci等[44]針對47例雙側(cè)傳導(dǎo)性及混合性聽力損失患者的研究中，31例為雙側(cè)先天性耳道閉鎖兒童(年齡5～14歲)，結(jié)果顯示85.1%的患者佩帶BAHA后氣骨導(dǎo)差消失，Lustig等[37]報(bào)道80%的患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差消失。

此外，BAHA手術(shù)與耳道再造手術(shù)相比安全性高。耳道再造手術(shù)的主要并發(fā)癥包括外耳道再狹窄、術(shù)腔感染、鼓膜外側(cè)移位、面癱等，其中外耳道再狹窄最為常見。Lambert[45]報(bào)道術(shù)后約三分之一患者出現(xiàn)并發(fā)癥，部分需再次手術(shù)治療。而BAHA植入手術(shù)步驟簡單，無額外聽力損傷及面癱等風(fēng)險(xiǎn)，且不影響日后的耳廓重建。

綜上所述，大量臨床研究已證實(shí)BAHA是一種能顯著改善患者的聽力、提高生活質(zhì)量且患者滿意度很高的助聽手段，其手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少、佩帶舒適等特點(diǎn)使其尤其適用于兒童聽力障礙患者。對于某些不適合手術(shù)的先天性耳道閉鎖患兒，幾乎是唯一的改善聽力方法。BAHA在我國的應(yīng)用已經(jīng)起步，今后將為我國更多的聽障兒童帶來福音。

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