趙 東

河南開封市第一人民醫(yī)院(河南大學(xué)附屬人民醫(yī)院) 開封 475000

我院2001-01～2004-12采用精確定位治療的1340例三叉神經(jīng)痛患者,并與1992年所采用的非精確定位治療的716例患者資料相比較[1],以期提高該病的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)精確定位治療組:共1340例,男540例,女800例;年齡27～85歲,平均(58.2±23.7)歲。病程2個(gè)月～30 a,中位數(shù)8.6 a。左側(cè)發(fā)病523例,右側(cè)796例,雙側(cè)21例。病變分布:無第Ⅰ支(眼神經(jīng))單獨(dú)病變,第Ⅱ支(上頜神經(jīng))病變261例,第Ⅲ支(下頜神經(jīng))病變232例,第Ⅰ、Ⅱ支病變167例,第Ⅱ、Ⅲ支病變609例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支病變60例。(2)非精確定位治療組:共716例,男274例,女442例;年齡20～93歲,平均(56.3±26.6)歲。病程4個(gè)月～50 a,中位數(shù)6 a。左側(cè)發(fā)病226例,右側(cè)472例,雙側(cè)18例。病變分布:第Ⅰ支病變3例,第Ⅱ支病變127例,第Ⅲ支病變182例,第Ⅰ、Ⅱ支病變67例,第Ⅱ、Ⅲ支病變329例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支病變8例。

2組患者多數(shù)經(jīng)卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療效果差,少數(shù)曾行射頻治療、周圍神經(jīng)撕脫術(shù)、微血管減壓術(shù)、顱內(nèi)神經(jīng)根切斷術(shù)等治療后復(fù)發(fā)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.804,P=0.370),具有可比性。

1.2 治療方法 精確定位治療組方法:病人取仰臥位,頭偏向健側(cè),常規(guī)消毒患側(cè)面部皮膚,采用 Hartel[2]的前側(cè)位入顱法。局麻后用7號(hào)穿刺針從口角外2～3 cm、向上0.5 cm處進(jìn)針,經(jīng)卵圓孔刺入半月神經(jīng)節(jié)。用2%普魯卡因0.05 mL選擇性定位,相應(yīng)區(qū)域皮膚淺感覺消失后,分次注入無水酒精0.05 mL。酒精的最佳用量為單獨(dú)第Ⅲ支病變用0.5 mL,第Ⅱ支病變用0.1～0.4 mL,第Ⅰ支病變用0.05～0.1 mL。第Ⅰ支痛患者若能達(dá)到痛覺減輕,效果最好。操作時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致,定位準(zhǔn)確,切忌進(jìn)針過快過深,損傷深部組織。

非精確定位治療組操作方法同上,采用2%普魯卡因0.1 mL定位,相應(yīng)區(qū)域淺感覺消失后,分次注入無水乙醇0.1 mL?？倓┝客?。對(duì)于治療后疼痛不能消失者,于次日進(jìn)行第二次注射治療,方法同第一次。所有患者均隨訪5 a,了解復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況。5 a內(nèi)出現(xiàn)與治療時(shí)同一側(cè)三叉神經(jīng)的同一分支病變?yōu)閺?fù)發(fā),不同側(cè)或同一側(cè)不同分支病變不認(rèn)為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包,率的比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者術(shù)后5 a內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,精確定位組在術(shù)后1 a、3 a、5 a內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于非精確定位組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 2組患者并發(fā)癥的比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示精確定位組術(shù)后并發(fā)癥少于非精確定位組。見表3。

表2 2組患者術(shù)后5 a內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較

表3 2組患者并發(fā)癥比較

3 討論

目前,三叉神經(jīng)痛的病因還沒有定論,自從三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)應(yīng)用以來,血管性壓迫導(dǎo)致三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋的入口區(qū)發(fā)生神經(jīng)纖維脫髓鞘病變,是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的主要病因的推論,已得到多數(shù)學(xué)者的支持。然而造成神經(jīng)脫髓鞘病變的原因尚不能完全由血管壓迫這種單一因素解釋,因?yàn)?(1)尸檢材料證實(shí)約50%的人三叉神經(jīng)根附近有動(dòng)脈血管經(jīng)過,但三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率卻很低。(2)術(shù)后仍有約20%～30%的病人疼痛不能完全緩解,或又復(fù)發(fā)。(3)多發(fā)性硬化與三叉神經(jīng)痛具有明確的相關(guān)性[3]。顯然三叉神經(jīng)纖維脫髓鞘病變除血管壓迫的外在因素所致外,還有其內(nèi)在或其他因素。

微血管減壓手術(shù)是目前被公認(rèn)的唯一的“病因”治療方法,手術(shù)緩解疼痛而又很少造成面部感覺缺失。但有20%左右的病例因術(shù)中無法找到明確的侵襲血管或無法充分減壓侵襲血管,需要行三叉神經(jīng)根切斷,無法避免的產(chǎn)生完全性感覺缺失;有些高齡、體弱或者有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病的患者亦無法接受開顱手術(shù)治療。吳承遠(yuǎn)等[4]采用選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛,因此很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用經(jīng)皮穿刺射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛。陶熔等[5]認(rèn)為經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全性高,療效確切,并發(fā)癥少。但第一支三叉神經(jīng)痛對(duì)于射頻療法是個(gè)危險(xiǎn)挑戰(zhàn),明顯痛溫覺減退或缺失意味著角膜感覺及角膜反射減退或消失,嚴(yán)重者可造成失明,也有報(bào)道由于穿刺針過深、過向前而損傷視神經(jīng)。馬逸等[6]采用經(jīng)皮微球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛,取得一定效果,但不良之處是治療后不能避免同側(cè)面部感覺減退及咀爵肌肌力減退現(xiàn)象,另外在穿刺針到達(dá)卵圓孔及壓迫開始時(shí),可能發(fā)生三叉神經(jīng)抑制反應(yīng),表現(xiàn)為短暫的血壓下降、脈搏減慢、甚至無脈現(xiàn)象。李巖峰[7]共觀察到采用微球囊壓迫方法治療三叉神經(jīng)痛病人275例,出現(xiàn)三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)257例次(89%),所以有人主張常規(guī)放置臨時(shí)外置起搏器以避免該反應(yīng)可能帶來的危險(xiǎn)。

三叉神經(jīng)痛酒精注射治療自1912年Harris W 創(chuàng)始三叉神經(jīng)痛的側(cè)面進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)注入酒精療法;1914年Hartel報(bào)道了三叉神經(jīng)痛的前側(cè)位進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)注入酒精療法[2]以來,半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)注入酒精療法已成為治療三叉神經(jīng)痛的不可缺少的方法之一。此方法操作簡便、安全,療效肯定,對(duì)于年齡大、體弱多病的患者不失一種安全的治療方法,現(xiàn)多為疼痛科醫(yī)師所采用。但因此方法為神經(jīng)破壞性治療,疼痛消失的同時(shí)面部會(huì)出現(xiàn)不同程度的麻木現(xiàn)象,因此多選擇疼痛較重、保守治療差的病人;無水酒精具有較強(qiáng)的侵潤性,注入藥物時(shí)如果針尖的位置不準(zhǔn)確或用藥劑量過大,都容易造成周邊鄰近組織如動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)等損害,為病人造成傷害。劉靈慧等[8]認(rèn)為射頻治療并發(fā)癥發(fā)生的原因之一是穿刺方向錯(cuò)誤,在進(jìn)入卵圓孔之前,如穿刺方向過于朝前極易刺入眶下裂,造成視神經(jīng)和相關(guān)顱神經(jīng)損傷,方向過于朝后,可刺傷顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈,甚至可刺至頸靜脈孔,致后組顱神經(jīng)損傷。如刺入卵圓孔過深或太靠內(nèi)側(cè),可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇及其側(cè)壁有關(guān)顱神經(jīng)。我們也有同感。能否準(zhǔn)確的穿刺到半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)是本方法治療成功的首要環(huán)節(jié)。我們用的穿刺針為7號(hào)腰穿針,較短,且用微量的局麻藥定位,只要操作者小心操作,可以做到定位準(zhǔn)確,避免以上并發(fā)癥的發(fā)生。我院在50多年的實(shí)踐中,經(jīng)過幾代醫(yī)生的努力,創(chuàng)造了精確定位的方法,現(xiàn)除了面部麻木不可避免外,其他并發(fā)癥均可減少。本組1340例病人中出現(xiàn)麻痹性角膜炎4例(其中視力下降1例),短暫眩暈57例(均在數(shù)分鐘、幾十分鐘后恢復(fù)),沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥,較1994年的病例及1978年的資料并發(fā)癥明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此,減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是操作的準(zhǔn)確、定位的精確、操作者的耐心。

[1] 趙東.半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)注射酒精治療三叉神經(jīng)痛716例報(bào)告[J].中華神經(jīng)精神科雜志,1994,27:155.

[2] 馮蘭馨,馮克一.注射外科學(xué)[M].北京:科學(xué)普及出版社, 1985:52.

[3] 郭京.三叉神經(jīng)痛治療現(xiàn)狀與展望[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8:433.

[4] 吳承遠(yuǎn),孟凡剛,王宏偉,等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1860例臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,1(1):55-58.

[5] 陶熔,夏令杰.經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(5): 116-117.

[6] 馬逸,李巖峰,鄒建軍,等.經(jīng)皮微球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,7:311-312.

[7] 李巖峰,馬逸,鄒建軍,等.微球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛時(shí)的三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2004,9(3): 110-111.

[8] 劉靈慧,黃仁輝.射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的并發(fā)癥探討[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2002,28:215-216.