黃毓華 黃鏗偉 趙楚英

廣東潮州市人民醫(yī)院(潮州醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科 潮州 521011

筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)腦梗死合并AECOPD預(yù)后較差,這可能與AECOPD存在血液高凝狀態(tài)有關(guān)。已有研究表明低分子肝素抗凝治療能改善AECOPD病情、改善其血液高凝狀態(tài),但腦梗死合并AECOPD時(shí)能否同時(shí)改善神經(jīng)功能、提高生活能力尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究在腦梗死合并AECOPD應(yīng)用低分子肝素抗凝治療,探討其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007-06～2010-12收治的65例急性腦梗死合并AECOPD患者。所有病例均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],短期內(nèi)咳嗽、咯痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多或呈膿性或黏液膿性,可有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。排除有以下情況的患者:(1)患者有任何肝素引起的血小板減少癥病史、與凝血障礙有關(guān)的出血傾向和癥狀,(2)急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,(3)嚴(yán)重肝、腎功能損害,(4)大面積腦梗死,(5)因呼吸衰竭需要機(jī)械通氣的,(6)心源性腦栓塞。符合入選標(biāo)準(zhǔn)者共65例,隨機(jī)分成2組:對(duì)照組31例,其中男22例,女9例;年齡53～78(64.90±5.33)歲;治療組34例,其中男24例,女10例;年齡56～81(67.86±6.05)歲。2組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組急性腦梗死的處理包括抗血小板、抗腦水腫、抗自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及調(diào)控血壓、血糖、血脂等治療,AECOPD常規(guī)治療包括抗感染、解痙、化痰及其他對(duì)癥支持治療;治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加低分子肝素低鈣抗凝治療,療程10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo):2組治療前及第28天均予評(píng)定神經(jīng)功能及生活能力評(píng)分,抗凝治療10后天評(píng)價(jià)2組AECOPD治療效果及復(fù)查頭顱CT。次要指標(biāo):治療組抗凝治療前后均予查凝血酶原時(shí)間(PT)、血常規(guī)、肝腎功能。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用歐洲腦卒中量表(ESS),生活能力(ADL)評(píng)分采用Barthel指數(shù)量表;肺部治療效果:顯效:患者自覺(jué)癥狀明顯減輕,呼吸困難、紫紺、肺部哮鳴音減少或消失,SaO2升高;有效:患者癥狀有所減輕,呼吸困難、紫紺輕度改善,肺部哮鳴音減少或無(wú)變化,SaO2升高或無(wú)變化;無(wú)效:患者自覺(jué)癥狀無(wú)改善,呼吸困難、紫紺無(wú)變化,肺部哮鳴音及SaO2無(wú)改化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料均數(shù)以(±s)表示,2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組ESS評(píng)分及ADL水平比較 2組ESS評(píng)分均有改善(P＜0.05),但治療組ESS評(píng)分較對(duì)照組改善更明顯(P＜0.05);2組ADL水平均有提高(P＜0.05),但治療組ADL水平較對(duì)照組提高更明顯(P＜0.05);ESS評(píng)分比較見(jiàn)表1, ADL評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表1 2組治療前及第28天ESS評(píng)分比較 (±s)

表1 2組治療前及第28天ESS評(píng)分比較 (±s)

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表2 2組治療前及第28天ADL評(píng)分比較(±s)

表2 2組治療前及第28天ADL評(píng)分比較(±s)

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2.2 2組AECOPD治療效果比較 對(duì)照組顯效9例,有效12例,無(wú)效10例,總有效率67.7%;治療組顯效15例,有效14例,無(wú)效5例,總有效率85.3%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 抗凝治療后頭顱CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)治療組有2例(5.9%)、對(duì)照組有1例(3.2%)腦梗死出血轉(zhuǎn)化。3例患者出血量均＜3 cm,病情均未進(jìn)一步加重,屬無(wú)癥狀性。2組出血轉(zhuǎn)化率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組抗凝治療前后PT平均值分別為(10.68±2.02)s、(12.2± 1.98)s,治療后PT值雖有延長(zhǎng),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 1.2508,P＞0.05)。治療組治療前后血常規(guī)、肝腎功能無(wú)明顯變化。

3 討論

急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年,但一直存在爭(zhēng)議?？鼓委熌芙档腿毖阅X卒中、肺栓塞和深靜脈血拴形成發(fā)生率,但被癥狀性顱內(nèi)出血所抵消。2010年指南推薦意見(jiàn): (1)對(duì)于多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療,可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比后慎重選擇[3]。腦梗死合并AECOPD時(shí)有著特殊的情況。

COPD患者長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài),低氧引起紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加,血液粘滯度增加[4]。COPD急性加重期時(shí)多合并呼吸道感染,使缺氧更加嚴(yán)重,缺氧造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及形態(tài)異常,使血小板聚集率增加,網(wǎng)羅纖維蛋白和增多的細(xì)胞,形成腦動(dòng)脈和其主要分枝的血栓性閉塞[5]。因此,AECOPD會(huì)使腦的缺血缺氧加重、腦損害加重,甚至腦梗死面積會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大;反之,腦梗死病情加重使患者臥床時(shí)間延長(zhǎng),易出現(xiàn)深靜脈血拴形成及肺栓塞,且排痰反射功能下降致肺部感染更嚴(yán)重,肺功能進(jìn)一步惡化。腦梗死與AECOPD二者互為因果、互相促進(jìn),形成惡性循環(huán)。故腦梗死合并AECOPD時(shí)有著抗凝的病理生理基礎(chǔ)。

已有研究表明,AECOPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素抗凝治療,能有效改善患者高凝狀態(tài),增加組織血液灌注和糾正缺氧狀態(tài),促進(jìn)器官功能恢復(fù),改善預(yù)后[6]。腦梗死合并AECOPD時(shí)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素抗凝治療,能否使肺及腦同時(shí)獲益而不增加癥狀性顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性?本研究觀察結(jié)果顯示,治療組ESS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善、ADL水平較對(duì)照組明顯提高,抗凝治療10 d后治療組AECOPD治療總有效率高于對(duì)照組;治療組抗凝治療前后PT值無(wú)明顯延長(zhǎng),治療組2例腦梗死出血轉(zhuǎn)化均屬無(wú)癥狀性,與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示腦梗死合并AECOPD時(shí)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣抗凝治療,既能改善肺部癥狀又有利于改善神經(jīng)功能、提高ADL水平,且對(duì)PT值無(wú)明顯影響,不增加癥狀性顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。

故對(duì)于腦梗死合并AECOPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素抗凝治療,風(fēng)險(xiǎn)小、效益高,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核呼吸雜志,2007, 30(1):8-17.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)腦血管病組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):1-8.

[4] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:1 640-1 644.

[5] 蒲傳強(qiáng).腦血管病學(xué)[M].北京:軍醫(yī)出版社,1999:445.

[6] 陳衛(wèi)民,戚應(yīng)靜,李宇峰,等.低分子肝素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床觀察[J].臨床合理用藥,2010,3(15):4-5.