段艷蕊，杜義斌

（云南省中醫(yī)醫(yī)院老年病科二病區(qū)，昆明 650021）

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病特有的與糖代謝異常有關(guān)的腎小球硬化性疾病，以蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能不全為主要臨床表現(xiàn)。具有起病隱匿，進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，也是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的主要原因之一。且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是目前造成慢性腎功能衰竭和致死的主要原因。據(jù)調(diào)查中國(guó)住院糖尿病患者中并發(fā)腎病者占33.6%，糖尿病病程10年以上者約50%并發(fā)DN，每年新增終末期腎病中，DN所占比例逐年升高[1]。DN將成為21世紀(jì)中國(guó)導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的重要疾病。目前西醫(yī)臨床上主要以降血糖、降血壓，控制蛋白攝入等對(duì)癥處理為主，但最終難以逆轉(zhuǎn)病情，而中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合在診治和預(yù)防糖尿病腎病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)出較好的療效和優(yōu)勢(shì)。

1 糖尿病腎病不應(yīng)拘泥于從腎論治

糖尿病腎病，屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“虛勞”等范疇，主要原因系消渴未能及時(shí)調(diào)治，或失治、誤治、久治不愈，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血虧虛而發(fā)病。其起病較緩，正氣漸耗，故病證多以虛為主，臟腑多由脾病及于腎。古人由于歷史條件所限制，對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)較為粗略，而多是從外觀形態(tài)的變化去辨識(shí)，如《圣濟(jì)總錄》中有：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫。”《雜病源流犀燭·三消源流》中記載：“有消渴后身腫?！辈≈麓穗A段，治療則按“水腫”論治，而且大多已錯(cuò)過了早期預(yù)防的有利時(shí)機(jī)。這種學(xué)術(shù)思想影響至今，導(dǎo)致目前中醫(yī)治療DN時(shí)，多數(shù)拘泥于“從腎論治”，其治法方藥無異于辨治原發(fā)性腎病如“水腫”等病，雖不悖于異病同治的辨證思想，但兩者的病因病理畢竟有各自的特殊性，決定了中醫(yī)藥治療DN和治療原發(fā)性腎臟疾病還是有區(qū)別的。又如許多有效的治療腎炎蛋白尿的方藥是由具有類激素樣作用的中藥組成的，而這類方藥就不太適合高血糖DN的患者，往往不能獲得滿意療效。

2“脾虛”是糖尿病及其并發(fā)癥的主要病機(jī)

從中西醫(yī)結(jié)合理論分析，中醫(yī)學(xué)之“脾”的概念是對(duì)系統(tǒng)功能的概括，從解剖、生理、病理學(xué)方面，其中包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的“胰腺”的功能。中醫(yī)學(xué)關(guān)于脾的論述早在《難經(jīng)·四十四難》已有記載：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤?！卑辞貪h時(shí)期度量衡制換算，《難經(jīng)》其中“散膏”質(zhì)量約120 g[2]與現(xiàn)代解剖學(xué)胰腺基本相似。另外，脾主運(yùn)化包括胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能，外屬陽，內(nèi)屬陰。從現(xiàn)代消化觀念來看，食物通過胃的初步消化為食糜后，其中的糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及各種微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，必須經(jīng)過胰腺分泌細(xì)胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等化學(xué)消化，被分解為小分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，才能被機(jī)體吸收，這與中醫(yī)“脾主化生精微”的功能相對(duì)應(yīng)。消化之后的小分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過小腸的吸收入血液循環(huán)并運(yùn)達(dá)全身，而血液循環(huán)中的營(yíng)養(yǎng)物同樣需要胰腺的內(nèi)分泌功能，通過其分泌的胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素、胰多肽素等激素的作用下，調(diào)節(jié)葡萄糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)的吸收利用及代謝轉(zhuǎn)化，而最終才能使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)為機(jī)體有效的利用，這與中醫(yī)學(xué)“脾主運(yùn)達(dá)升清”的功能相似。糖尿病因胰島B細(xì)胞功能低下，胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，相對(duì)于中醫(yī)之脾運(yùn)化水谷精微功能不足，脾“為胃行其津液”的物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，故產(chǎn)生以脾虛為主要表現(xiàn)的糖尿病一系列癥狀。所以，“脾虛”是糖尿病及其并發(fā)癥的主要發(fā)病機(jī)制[3]。

3 糖尿病腎病以“脾虛”為本，乃脾病傳腎

脾為后天之本，氣血生化之源，有升清、散精的作用，正如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！痹诋?dāng)今，隨著人們生活水平的提高，飲食不合理、運(yùn)動(dòng)量下降、肥胖、人口老齡化以及糖尿病患者長(zhǎng)期服藥等情況均是導(dǎo)致脾胃受損的因素，如《古今名醫(yī)薈萃·三消》所述：“然因乎飲食失節(jié)，腸胃干涸，而令液不得宣平；或耗亂精神，過違其度；或因大病，引氣損而血液衰竭，陽起悍而燥熱亦甚也；或久嗜咸物，恣食炙煿，飲食過度?！比欢⑻搫t其運(yùn)化、升清、散精的作用不足，則血中精微不能輸布臟腑，濡養(yǎng)四肢，積蓄過多則隨小便漏泄體外，發(fā)為消渴。以上論述可以看出，古人認(rèn)為消渴的病因?yàn)椋猴嬍尺^度及各種原因所致的氣血不和，這些均可歸入脾病的范疇。換言之，糖尿病的主要診斷依據(jù)是血糖升高超過標(biāo)準(zhǔn)，而血糖主要來源于脾胃受納的水谷精微，精微積聚當(dāng)責(zé)之脾失運(yùn)化，氣血郁滯。

眾所周知，張仲景的著作“其言精而奧，其法簡(jiǎn)而詳”，舉一反三才有可能登堂入室。遵照張仲景“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的思路，根據(jù)臟腑五行生克關(guān)系，筆者推論脾病的衍變應(yīng)是“見脾之病，知脾傳腎，當(dāng)先固腎”，旨在先安未受邪之地。如清代周學(xué)霆著《三指禪》中闡述“下消”的病機(jī)時(shí)指出：“脾氣下陷腎中，土克水而生氣泄也。”由于過食肥甘等原因，使得脾失健運(yùn)，則水谷精微郁結(jié)三焦，無從發(fā)泄就會(huì)乘腎傷腎。因此說明，消渴病若控制不佳，隨病程發(fā)展必將病久及腎。隨著腎受損逐漸加重，固攝愈發(fā)無權(quán)，精微持續(xù)下注，而出現(xiàn)蛋白尿，若病情仍然得不到有效控制，水濕泛濫、濁毒內(nèi)閉，出現(xiàn)“關(guān)格”、“溺毒”等證則為糖尿病腎病的后期。故而，糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，總以“脾虛”為使動(dòng)環(huán)節(jié)，乃脾病傳腎。

4 小結(jié)

以上通過中西醫(yī)結(jié)合角度對(duì)脾胰關(guān)系的論證，從中醫(yī)臟腑五行辨證理論來推論糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制。因此，可以認(rèn)為，糖尿病腎病的根本病機(jī)和使動(dòng)環(huán)節(jié)在于“脾虛”，中醫(yī)治療糖尿病腎病應(yīng)著眼于“從脾論治”，尤其應(yīng)抓住糖尿病腎病早中期的關(guān)鍵時(shí)期，力求治病求本。從中、西醫(yī)理論相結(jié)合角度，運(yùn)用防治糖尿病腎病這一常見、多發(fā)病，對(duì)今后指導(dǎo)臨床和開展科學(xué)研究，啟迪臨床思維，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，具有巨大的研究?jī)r(jià)值。

[1] 錢榮立.加強(qiáng)對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的防治研究[J].中國(guó)糖尿病雜志，2003，11（4）：23.

[2] 袁 鐘.中醫(yī)辭海·古今度量衡比較表[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1999：1406.

[3] 何堂鈞.糖尿病腎病的中醫(yī)防治思路 [J].河南中醫(yī)，2008，33（3）：41.