肖 強

肝源性糖尿?。℉epatogenous diabetes）是指繼發(fā)于肝實質(zhì)損害的糖尿病，臨床上以葡萄糖耐量減低或高血糖癥為特征[1]。資料顯示，約有50%～80%慢性肝病患者存在糖耐量減退（IGT），其中2O%～30%最終發(fā)展為糖尿病[2]。由于我國慢性肝炎和肝硬化的發(fā)病率較高，肝源性糖尿病在臨床上并不少見。我們分析了56例肝源性糖尿病患者的臨床資料，以提高對該病的診治水平。

資料與方法

一、病例選擇 2006年1月至2010年6月我院收治的肝源性糖尿病患者56例，男38例，女18例，年齡45～76歲，平均年齡57.49歲。其中乙型肝炎肝硬化31例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化16例。肝功能Child A級24例、B級18例和C級l4例。隨機選擇同期住院的年齡、性別和糖尿病病程與之相匹配的原發(fā)性2型糖尿病患者50例，行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島功能測定。肝源性糖尿病的診斷標準：（1）有慢性肝病史，肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時發(fā)生；（2）有肝病的臨床表現(xiàn)及生化學檢查異常；（3）糖尿病的診斷符合1999年WHO及國際糖尿病聯(lián)盟公布的診斷標準[3]：即空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后2h血糖或OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/L；（4）無糖尿病家族史，無垂體、腎上腺、胰腺、甲狀腺疾病，排除利尿劑、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥和避孕藥等引起的糖代謝紊亂。原發(fā)性2型糖尿病的診斷標準：（1）符合1999年WHO及國際糖尿病聯(lián)盟公布的2型糖尿病診斷標準；（2）無慢性肝病史，肝功能正常；（3）部分有糖尿病家族史；（4）排除繼發(fā)性糖代謝紊亂。

二、檢測 采用日本科聯(lián)國際有限公司OLYMPUS全自動生化分析儀檢測血生化指標（該公司提供配套試劑）；采用化學發(fā)光法檢測C肽及胰島素（羅氏公司）。

三、統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行t檢驗，P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

OGTT檢測結(jié)果顯示，肝源性糖尿病患者空腹血糖水平較低，與原發(fā)性2型糖尿病比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組其余各時段的血糖水平差異無統(tǒng)計學意義；肝源性糖尿病和原發(fā)性2型糖尿病患者胰島素分泌均呈高峰延遲型，峰時在120min，各時段肝源性糖尿病患者胰島素和C肽分泌水平均顯著高于原發(fā)性糖尿病患者。鑒于血漿C肽水平不受外源性胰島素的影響，該指標能更準確地反映患者體內(nèi)的胰島素水平（表1）。24例Child-Pugh A級肝源性糖尿病患者血糖為 6.5±1.8mmol/L，18例 B級患者為 6.8±2.0mmol/L，14 例 C 級患者為 8.7±2.8mmol/L（P<0.05），說明隨肝功能惡化，血糖呈增高趨勢。

表1 兩組患者血糖、胰島素和C肽水平比較

討論

肝臟是人體維持血糖穩(wěn)定和多種激素代謝的重要器官。肝臟功能受損往往影響正常的糖代謝，導致IGT甚至糖尿病。1906年，Naunyn等首先提出將繼發(fā)于肝實質(zhì)損傷的糖尿病稱之為肝源性糖尿病。肝源性糖尿病在臨床各型肝病中均可發(fā)生，以肝硬化發(fā)生率最高。肝源性糖尿病患者的臨床表現(xiàn)可為隱性，或為顯性，癥狀輕重不等。但與原發(fā)性糖尿病相比，典型的“三多”癥狀多不明顯[4～6]，往往被慢性肝病癥狀所掩蓋，極少發(fā)生酮癥酸中毒等并發(fā)癥[7]。同時，糖尿病的神經(jīng)及血管并發(fā)癥的發(fā)生率也較2型糖尿病為低[8]。肝源性糖尿病患者以空腹血糖正?；蜉p度升高，而餐后血糖明顯升高為特征[9]。

肝源性糖尿病的發(fā)病機制主要為：（1）胰島素抵抗；（2）酶活性降低；（3）肝炎病毒及其免疫復合物可同時損害肝臟和胰島細胞[10，11]；（4）營養(yǎng)因素；（5）低鉀、缺鋅、服用噻嗪類及呋塞米等利尿劑等。

在肝源性糖尿病的發(fā)病機制中，胰島素抵抗可能是最重要的因素[12]。慢性肝病時肝臟對胰島素的滅活減少，同時伴側(cè)支循環(huán)形成，部分胰島素可繞過肝臟直接進入體循環(huán)，使肝臟攝取胰島素減少，而不是胰島分泌胰島素過高[13]。

本組資料顯示，肝源性糖尿病患者空腹血糖水平多為輕度升高。OGTT結(jié)果表明，肝源性糖尿病患者空腹血糖較原發(fā)性糖尿病患者低，而兩組其余時段血糖無明顯差異，具有一定的臨床鑒別意義。分析肝源性糖尿病患者餐后血糖升高的原因主要有[14]：慢性肝病時胰島素分泌進行性減少，口服糖后胰島素快速時相反應障礙，胰島素不能適時適量地分泌，對餐后血糖水平調(diào)節(jié)能力降低；肝糖逃脫現(xiàn)象，即肝硬化時側(cè)枝循環(huán)開放，口服糖后直接進入體循環(huán)，肝臟對葡萄糖的攝取率降低；肝及周圍組織胰島素抵抗，攝取葡萄糖減低，參與糖代謝有關的酶活性降低，致葡萄糖氧化能力減低，肝糖原合成減少。

治療肝源性糖尿病的重點是護肝和控制飲食。與2型糖尿病患者相比，肝源性糖尿病患者胰島素敏感性高，胰島素抵抗指數(shù)低[15]，胰島素應用劑量相對應較小。

[1]SIBLEY SD，PALMER JP，HIRSCH IB，et al.Visceral obesity，hepatic lipase activity，and dyslipidemia in type 1 diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab，2003，88：3379-3384.

[2]KURIYAMA S，MIWA Y，F(xiàn)UKUSHIMA H，et a1.Prevalence of diabetes and incidence of angiopathy in patients with chronic viral liver disease[J].J Clin Biochem Nutr，2007，40：116-122.

[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1026.

[4]張霞，沈薇，沈鼎明.肝病伴糖代謝異常患者的臨床分析[J].中華肝臟病雜志，2006，14：289-292.

[5]王華寧，溫偉波.肝源性糖尿病臨床研究進展[J].實用肝臟病雜志，2003，6（1）59-60.

[6]劉淑娥，肖丹.肝源性糖尿病臨床分析[J].中日友好醫(yī)院學報，2003，17：153-155.

[7]DHAHBI JM，MOTE PL，CAOS X，et al.Hepatic gene expression profiling of streptozotocin induced diabetes diabetes[J].Technol Ther，2003，5：411-420.

[8]FUJIWARA F，ISHII M，TANEICHI H，et al.Low incidence of vascular complications in patients with diabetes mellitus associated with liver cirrhosis as compared with type2 diabetes mellitus[J].Tohoku J Exp Med，2005，205：327-334.

[9]陳成偉，方曉云，茹素娟，等.肝臟疾病的糖代謝異常研究[J].中華消化雜志，1995，15：295-296.

[10]ZEIN CO，LEVY C，BASU A，et a1.Chronic hepatitis C and type II diabetes mellitus：a prospective cross-sectional study[J].Am J Gastroenterol，2005，100：48-55.

[11]ARAOO M，MURASE K，KUSAKABE A，et a1.Prevalence of diabetes mellitus in Japanese patients infected chronically with hepatitis C virus[J].J Gastroenterol，2003，38：355-360.

[12]黃濤，秦波.肝源性胰島素抵抗的研究進展[J].世界華人消化雜志，2008，16：653-657.

[13]KRUSZYNSKAYT，HOMEPD，MCLNTYREN.Relationship between insulin sensitivity，insulin secretion and glucose tolerance in cirrhosis[J].Hepatology，1991，14：103-111.

[14]池肇春.實用臨床肝臟病學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1999:740-743.

[15]楊立新.肝源性糖尿病糖代謝異常的臨床分析[J].四川醫(yī)學，2008，29：292-293.