張玲玲 孫曉玲 夏 添

(黑龍江省醫(yī)院 150036)

1 資料和方法

1.1 資料

2001年1 月至2004年1月因膽總管結(jié)石在黑龍江省醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡EST取石的連續(xù)病例508例，女239 例(47.05%)，男 269 例(52.95%)，年齡5～89歲十二指腸憩室14.8例(29.l3%)。

1.2 器械

OlympusTJF240及260十二指腸鏡，造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、乳頭切開刀、高頻電發(fā)生器、球囊導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃、碎石器、鼻膽引流管等配件。

1.3 方法

按逆行胰膽管造影常規(guī)操作方法，進(jìn)鏡后注意觀察十二指腸乳頭形態(tài)、開口及乳頭旁憩室情況，選擇性膽管插管并注入造影劑，明確膽總管結(jié)石數(shù)量、大小和膽總管走行方向。EST切開后網(wǎng)籃取石，需要EML者碎石后取出，伴膽道感染及EML治療者留置鼻膽引流管(ENBD)。根據(jù)X光片記錄結(jié)石數(shù)量，測量結(jié)石最大徑，除去放大因素，多發(fā)結(jié)石以最大結(jié)石為準(zhǔn)。結(jié)石完全清除判定標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)取石結(jié)束時(shí)球囊導(dǎo)管檢查，術(shù)后通過鼻膽管造影和腹部超聲確認(rèn)無結(jié)石所見。結(jié)石復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn):結(jié)石清除3個(gè)月以上，MRCP或ERCP證實(shí)再發(fā)膽總管結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計(jì)

采用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對結(jié)石復(fù)發(fā)與相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié)果

148 例十二指腸憩室按野田分型:A型21例，B型44例，C型64例，D型19例。508例患者復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組憩室分型見表一。

表一 憩室分型頻數(shù)分布

EST取石后結(jié)石再發(fā)與乳頭旁憩室無相關(guān)關(guān)系(P＞O.05)。有無憩室EST取石后結(jié)石再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比是0.954(95%CI:0.766，1.190)。將憩室分型化成啞變量研究分型與復(fù)發(fā)的關(guān)系，其中只有C+D的情況與復(fù)發(fā)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，A+B無相關(guān)。說明乳頭位于憩室邊緣或在憩室內(nèi)時(shí)與結(jié)石再發(fā)有關(guān)，而鄰近和遠(yuǎn)離憩室者與結(jié)石再發(fā)無關(guān)。

3 討論

3.1 隨著內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，EST治療膽總管結(jié)石已成為首選的治療方法。然而EST后結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.24%。本研究508例患者結(jié)石的復(fù)發(fā)率為10·43%。取石后結(jié)石再發(fā)成為臨床醫(yī)生關(guān)注的又一問題。關(guān)于原發(fā)性膽總管結(jié)石EST治療后復(fù)發(fā)因素的研究國內(nèi)外有過相關(guān)報(bào)道。1997，國內(nèi)董米連［3］等報(bào)導(dǎo)過膽總管直徑與結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系。1998，德國的 Pereira － Lima［1］等報(bào)導(dǎo)了 EST 取石后結(jié)石復(fù)發(fā)與膽囊切除術(shù)史、膽總管直徑及十二指腸乳頭旁憩室(JPD)有關(guān)。

3.2 本研究中EST術(shù)后膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)與JPD在單因素分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在多因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。將憩室依次分型，其中C型和D型憩室(乳頭位于憩室邊緣或憩室內(nèi))在多因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明在同時(shí)有其它易發(fā)因素存在的情況下JPD也是結(jié)石易復(fù)發(fā)的因素之一。其引起發(fā)病的機(jī)制有以下幾種可能［2－5］:(1)壓迫膽管。在解剖關(guān)系上 JPD 與膽總管下端關(guān)系密切，多數(shù)在胰腺后方鄰近膽總管，甚至可伸入胰腺組織內(nèi)或包繞膽總管下端，大的J PD可直接壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄不暢，引起膽汁淤積而導(dǎo)致膽石形成。(2)JPD可能影響0ddi括約肌收縮功能。將JPD病人的膽總管壓力與正常人進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)JPD病人Oddi括約肌的張力、收縮活動(dòng)以及總節(jié)律的改變明顯少于正常人JPD病人膽道內(nèi)剩余壓和膽道的阻力也大于正常人，這可能是Oddi括約肌發(fā)生功能障礙的結(jié)果。膽道動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致膽胰液返流，誘發(fā)膽胰疾病。(3)JPD內(nèi)食物淤積而繼發(fā)細(xì)菌感染，增加了膽管內(nèi)細(xì)菌感染率:同時(shí)可引起乳頭炎和(或)乳頭功能不全，阻礙膽泥或膽石的自發(fā)排出。(4)JPD可能導(dǎo)致十二指腸功能紊亂。JPD無論是內(nèi)壓型還是牽引型都是對腸壁的牽拉刺激，這可引起腸壁感覺神經(jīng)末梢釋放抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)，從而使胃腸蠕動(dòng)減慢，腸內(nèi)容物排空延緩并能直接抑制Oddi括約肌及膽胰管收縮。JPD的炎癥刺激也是腸道激惹、功能紊亂的原因之一。有研究表明十二指腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂和壓力增高、腸內(nèi)容物排空延遲、小腸內(nèi)細(xì)菌增殖是導(dǎo)致膽總管結(jié)石的原因之一。

［1］Pereira－ Lima JC，JakobsP Winter UH，Benz C，Martin WR，Adamek HE，Riemann JF.Lo－ng－ termresults(7 to 10 years)of endoscopic papiUotomy for choledocholithiasis.Multivari－ ate analysis of prognostic factors for the recurrence of biliary symptoms.Gastrointest Endo － sc 1998;48:457－464

［2］謝蘇慶，許國銘，李申，等.乳頭旁憩室與膽胰疾病ERCP檢查的關(guān)系.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，19:411－413.

［3］Chandy G，Hart WJ，Robert s I C.An analysis of the relationship between bile ductstones in periampallary duodenal diverticula J G ait roenterol hcpatol，1997，12:29 －33.

［4］龔永馳.十二指腸乳頭旁憩室及其與膽胰疾病的關(guān)系·鐵道醫(yī)學(xué)，2001，29:276—277.

［5］Van EKJ，van B.Gallstones:Anintestinal diseases.JG ut，1999，44:435 －438.