白 楊，智發(fā)朝，杜慶峰，劉思德，張 強(qiáng)，潘德壽，杜許峰，蔡建群，肖 冰，張亞歷，姜 泊

1．南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科，廣東廣州510515;2．南方醫(yī)科大學(xué)臨床教育培訓(xùn)中心

仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)由于采用了人體解剖視覺重現(xiàn)和力反饋技術(shù)，使模擬器的畫面清晰、消化管道逼真、器械真實(shí)，操作手感與臨床實(shí)踐基本相同，上述優(yōu)點(diǎn)使其廣泛用于消化內(nèi)鏡的培訓(xùn)。目前，仿真內(nèi)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)已經(jīng)被證實(shí)可用于消化內(nèi)鏡培訓(xùn)［1-4］。這項(xiàng)技術(shù)無疑是對目前傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡教學(xué)不足的有益補(bǔ)充。

然而，仿真內(nèi)鏡的訓(xùn)練方法仍有待研究，例如，是否需要教師指導(dǎo)還是學(xué)員利用仿真內(nèi)鏡的反饋系統(tǒng)自我學(xué)習(xí)，因此，本研究擬開展上述兩種不同訓(xùn)練模式對結(jié)腸鏡技能建立比較研究，從而發(fā)現(xiàn)優(yōu)化的訓(xùn)練模式，為仿真結(jié)腸鏡的科學(xué)化訓(xùn)練方式的建立奠定基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1．1 材料 仿真消化內(nèi)鏡系統(tǒng)全英文操作模式，為使受訓(xùn)學(xué)員熟練掌握模型，對結(jié)腸鏡模塊操作指南進(jìn)行了漢化版翻譯，便于學(xué)員閱讀和掌握。同時(shí)開發(fā)了相關(guān)功能，使仿真內(nèi)鏡系統(tǒng)功能最大化。具體內(nèi)容包括訓(xùn)練模塊內(nèi)容、目的、相關(guān)按鈕功能、操作步驟及具體病例演示，并配合截圖加以說明。如通過脾曲的技術(shù)與觀察(見圖1)，說明如下:通過脾曲的難易，取決于乙狀結(jié)腸于進(jìn)鏡中是否形成腸襻及脾曲彎曲的角度。通過乙狀結(jié)腸有腸襻形成時(shí)，應(yīng)盡可能解襻取直鏡身，一般可順時(shí)針向旋轉(zhuǎn)鏡身并緩緩?fù)绥R便可使直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸形成直線。至結(jié)腸脾曲，腸管走向常呈向左走行的急彎，黏膜呈淡藍(lán)色。如不能解除襻曲也可帶襻進(jìn)鏡通過脾曲。

1．2 方法 內(nèi)鏡仿真模擬系統(tǒng)培訓(xùn)組根據(jù)預(yù)先設(shè)置的結(jié)腸鏡仿真模擬系統(tǒng)訓(xùn)練目標(biāo)、內(nèi)容、時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，首先應(yīng)用仿真模擬系統(tǒng)相應(yīng)模塊進(jìn)行有關(guān)結(jié)腸鏡的理論學(xué)習(xí)，具體模塊及內(nèi)容包括;【Overview】概述，包括結(jié)腸鏡診斷過程的定義、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥等;【Anatomy】解剖，主要包括結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)圖;【Patient Preparation】病人準(zhǔn)備，對術(shù)前知情同意書、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前用藥和病人體位做了要求;【Equipment】器械，展示了獲取活組織標(biāo)本所需常用器械以及結(jié)腸鏡室的布置。

完成上述內(nèi)容的學(xué)習(xí)后，進(jìn)入結(jié)腸鏡模擬病例操作模塊，選擇病例進(jìn)行練習(xí)。訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，選擇病例進(jìn)行考核，學(xué)員進(jìn)行一次完整操作，從肛門進(jìn)鏡送達(dá)回末到完全退出肛門，電腦會對此次操作的每個環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(腸袢形成應(yīng)同時(shí)結(jié)合全結(jié)腸顯像顯像系統(tǒng))，給予具體評分，內(nèi)容包括:操作時(shí)間，各解剖部位是否全部檢查完整、清晰，是否發(fā)現(xiàn)病變、殘留氣體量、腸袢形成以及并發(fā)癥等。各環(huán)節(jié)評分乘以相應(yīng)權(quán)重即為每位學(xué)員最終考核成績?？紤]學(xué)員均為初學(xué)者，操作的安全性和準(zhǔn)確度非常重要，因此安全性、準(zhǔn)確度權(quán)重較大，占總分70%;而速度和患者舒適性權(quán)重較小，占總分30%。

圖1過脾曲Fig 1 Pass through sp leen loop

在課程目標(biāo)、內(nèi)容及訓(xùn)練時(shí)間統(tǒng)一的前提下，將參訓(xùn)的6名臨近畢業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)男性本科學(xué)員分為2組(已經(jīng)掌握仿真胃鏡操作技術(shù)并在臨床見習(xí)，觀察過整個結(jié)腸鏡實(shí)踐操作過程)，每組3名，A組自學(xué)法，利用仿真內(nèi)鏡理論模塊和反饋系統(tǒng)自學(xué)。B組教師指導(dǎo)法，除了依據(jù)電腦操作環(huán)節(jié)評分和學(xué)員自身感受外，教師首先演示并在旁指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)缺陷環(huán)節(jié)，及時(shí)指導(dǎo)糾正。課程結(jié)束后，對兩組學(xué)員進(jìn)行電腦評分，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)最優(yōu)方案。

1．3 幾個關(guān)鍵定義 考核成績總分越高，表明所掌握的結(jié)腸鏡技能越好;殘氣量成績越高，表明殘留氣體量越少;腸袢形成的成績越高，表明操作者形成的腸袢越少;操作時(shí)間成績越高，表明操作速度越快。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

均衡性檢驗(yàn)結(jié)果表明兩組學(xué)員在年齡、學(xué)習(xí)成績以及胃鏡操作成績上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。

A、B兩組不同訓(xùn)練方法培訓(xùn)結(jié)束考核總成績平均分分別為79．67±0．58及79．33±0．58，方差齊性檢驗(yàn)P=0．184，方差齊，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析無顯著性差異(T=0．354，P=0．742)。進(jìn)一步對各環(huán)節(jié)評分進(jìn)行比較，兩組在包括并發(fā)癥、各解剖部位全部檢查完整、清晰、能夠發(fā)現(xiàn)病變、視野丟失情況、殘氣量、腸袢形成及操作時(shí)間上均無顯著性差異。表1列舉了總的考核成績和幾個在其他研究中有顯著性差異但在本研究中無顯著性差異的環(huán)節(jié)評分。

表1 兩組不同訓(xùn)練方式考核結(jié)果Tab 1 The test results of two different virtual reality simulator training m ethods

3 討論

既往南方醫(yī)院內(nèi)鏡中心結(jié)腸鏡的培訓(xùn)首先在橡膠人上進(jìn)行訓(xùn)練，但橡膠人僅有不可變化的三維空間，而且無力反饋，所以學(xué)員主要是通過在患者身上的訓(xùn)練建立相對穩(wěn)定的基本技能，然后在此基礎(chǔ)上，受訓(xùn)學(xué)員回到原單位進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中鞏固和加以完善。自從南方醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心引進(jìn)了仿真內(nèi)鏡操作模型，南方醫(yī)院內(nèi)鏡中心的結(jié)腸鏡受訓(xùn)學(xué)員的訓(xùn)練過程改為先通過仿真內(nèi)鏡模型建立基本的結(jié)腸鏡技能，再在內(nèi)鏡中心對患者進(jìn)行結(jié)腸鏡實(shí)踐操作。在既往的一系列研究中，我們證實(shí)了該模型在結(jié)腸鏡初學(xué)者中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過該模型建立的結(jié)腸鏡技能可有效轉(zhuǎn)移至患者，縮短學(xué)員培訓(xùn)時(shí)間，減少患者痛苦;進(jìn)一步的結(jié)腸鏡技術(shù)保持性研究證實(shí)從該模型獲得的技能可得到有效保持，表明該模型可用于結(jié)腸鏡初學(xué)者培訓(xùn)。

目前對于仿真結(jié)腸鏡的研究焦點(diǎn)集中在培訓(xùn)方法上。國外學(xué)者Snyder等［5］研究表明教師指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行模擬系統(tǒng)訓(xùn)練和學(xué)員依靠模擬反饋系統(tǒng)獨(dú)立進(jìn)行模擬訓(xùn)練效果一致;而Kruglikova等［6］研究卻表明教師指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行模擬系統(tǒng)訓(xùn)練優(yōu)于學(xué)員獨(dú)立進(jìn)行模擬系統(tǒng)訓(xùn)練;他們的研究結(jié)論存在爭議，有待進(jìn)一步澄清。故此，我們設(shè)立了該研究。結(jié)果顯示兩種不同的培訓(xùn)方法無顯著性差異，細(xì)分各環(huán)節(jié)，然后進(jìn)行比較，仍無顯著性差異，表明對于仿真結(jié)腸鏡模型的培訓(xùn)，不需要教師進(jìn)行指導(dǎo)。我們的研究結(jié)果支持國外學(xué)者Snyder等的結(jié)論，在方法學(xué)上，我們在兩組培訓(xùn)課程中加入了見習(xí)臨床結(jié)腸鏡操作的內(nèi)容，與Snyder等所采用的方法一致。事實(shí)上，在Snyder等的研究中顯示在模擬訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入見習(xí)課程明顯優(yōu)于模擬訓(xùn)練和單純的錄像觀看［6］，是否可以這樣認(rèn)為，見習(xí)可取代教師在仿真模擬訓(xùn)練中的全程指導(dǎo)。

另外，本研究所有學(xué)員在結(jié)腸鏡培訓(xùn)前均接受了胃鏡的培訓(xùn)，這是否也可部分取代指導(dǎo)教師，因?yàn)槲哥R盡管不同于結(jié)腸鏡，但反饋的某些內(nèi)容還是相同的，特別是在進(jìn)入十二指腸降部拉鏡的過程中的某些感受可能會對結(jié)腸鏡的培訓(xùn)有所幫助。一直以來，南方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心都采取掌握胃鏡才可以學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡的培訓(xùn)方法，也是基于此點(diǎn)出發(fā)，但是否有幫助，我們將在今后的研究中進(jìn)行科學(xué)的評價(jià)。

因此，對于已經(jīng)掌握胃鏡的學(xué)員進(jìn)行結(jié)腸鏡培訓(xùn)時(shí)，我們推薦采用自學(xué)法輔以見習(xí)作為優(yōu)化的訓(xùn)練方法。

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