劉衛(wèi)紅 馮巧榮 申富生 李風(fēng)軍 侯俊峰 任安虎 秦成霞

小兒骶管阻滯麻醉是目前臨床常用的小兒下腹部手術(shù)的麻醉方法，具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松效果，可減少術(shù)中全麻藥物的用量，增加了麻醉的安全性。舒芬太尼是一種高選擇性、高強度中時效的阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效能強，安全范圍大［1］。甲磺酸羅哌卡因是一國產(chǎn)新型酰胺類局麻藥，與布比卡因相比，心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性較小，低濃度時具有感覺和運動神經(jīng)分離阻滯的特點。本文通過觀察小劑量舒芬太尼復(fù)合甲磺酸羅哌卡因用于小兒骶管阻滯麻醉的效果及不良反應(yīng)情況，探討其在小兒骶麻中的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006至2010年我院ASA分級Ⅰ～Ⅱ級擇期手術(shù)患兒60例，男38例，女22例，年齡6個月～7歲，體重10～25 kg，均無酰胺類局麻藥過敏病史。手術(shù)種類包括疝修補術(shù)35例，睪丸下降不全固定25例，下肢腫物切除術(shù)5例，脛骨骨折術(shù)后取內(nèi)固定物5例。隨機分為A組和B組，每組30例，2組一般情況具有均衡性。

1.2 方法 要求患兒常規(guī)禁飲禁食6 h后，肌內(nèi)注射阿托品0.01～0.02 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg。30 min后進(jìn)入手術(shù)室行生命體征監(jiān)測，常規(guī)吸氧，使用氯胺酮4 mg/kg肌內(nèi)注射，行基礎(chǔ)麻醉，待患兒入睡后開放靜脈液路，約15 min后用7G針頭行骶管穿刺，并緩慢注入局麻藥，A組用0.298%甲磺酸羅哌卡因(西安博森生物制藥有限責(zé)任公司)0.8 mg/kg加舒芬太尼0.4μg/m l，B組使用0.298%甲磺酸羅哌卡因0.8 mg/kg。術(shù)中據(jù)麻醉效果間斷靜脈輔助小劑量氯胺酮和力月西。術(shù)中患兒血壓下降超過基礎(chǔ)值30%，則給予麻黃素2.5～5.0 mg單次推注，心率＜60次/min給予阿托品0.01 mg/kg單次推注。

1.3 觀察指標(biāo) 用針刺法測定痛覺阻滯平面的起效時間;術(shù)中麻醉效果由同一組手術(shù)醫(yī)師評估:0級，麻醉失敗改全麻;1級，鎮(zhèn)痛效果一般，腹肌緊張牽拉反射嚴(yán)重，影響手術(shù);2級，鎮(zhèn)痛效果良好，腹肌較松弛，輕微牽拉痛，手術(shù)勉強可以進(jìn)行;3級，鎮(zhèn)痛效果較好，腹肌松弛，患兒安靜無反應(yīng)，手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后運動恢復(fù)以能屈曲髖、膝關(guān)節(jié)為準(zhǔn)，并記錄術(shù)后運動阻滯時間。觀察記錄呼吸抑制(血氧飽和度＜94%)、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉效果、用藥劑量、起效時間及術(shù)后運動阻滯時間比較 A組麻醉效果3級，明顯高于B組(P＜0.05)，術(shù)中氯胺酮及力月西用藥量明顯少于B組(P＜0.05)。2組起效時間分別為(5.2±2.8)min、(10.1±4.5)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后運動阻滯時間分別為(35±12)min、(34±14)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，A組氯胺酮及力月西藥量均少于B組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組麻醉效果及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥劑量n=30，±s

表1 2組麻醉效果及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥劑量n=30，±s

注:與B組比較，*P ＜0.05

組別 麻醉效果［例(%)］0級 1級 2級 3級氯胺酮平均用量(mg·kg-1·h-1)力月西平均用量(mg·kg-1·h-1)A組 0(0) 0(0) 4(13.3)6(86.7)* 1.5±0.9* 0.051±0.018*B組 0(0) 6(20.0)15(50.0)9(30.0)5.2±2.7 0.102±0.030

2.2 術(shù)中不良反應(yīng)情況 B組發(fā)生呼吸暫停的3例，患兒氯胺酮用量分別達(dá)12mg/kg，14mg/kg，13mg/kg。其他不良反應(yīng)2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

小兒下腹部手術(shù)常用骶管阻滯麻醉，小兒骨性標(biāo)志明顯，骶管穿刺操作簡便，且小兒循環(huán)代償功能良好，具有術(shù)中循環(huán)干擾小的優(yōu)點。甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸后，僅改變其理化性質(zhì)，而未改變其藥理作用的國產(chǎn)新型酰胺類局麻藥。與布比卡因相比，具有較小的心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性，低濃度時具有感覺和運動神經(jīng)分離阻滯的特點。研究證實，0.894%甲磺酸羅哌卡因與0.75%的鹽酸羅哌卡因是等摩爾濃度，二者在藥效學(xué)及藥代動力學(xué)等方面均相似［2］。已有0.25%羅哌卡因0.8 ml/kg可安全用于小兒骶管阻滯麻醉的報道［3］。舒芬太尼是芬太尼N24位取代的衍生物，脂溶性強，是其家族中鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥物，為純μ受體激動藥，其鎮(zhèn)痛效能約為芬太尼的5～10倍［4］。有研究證明，局麻藥中加入芬太尼2μg/ml能縮短起效時間，且明顯增加時效，提高阻滯效果減少內(nèi)臟牽拉痛［5］。以此為理論依據(jù)，我們選擇了0.4μg/m l舒芬太尼復(fù)合0.298%甲磺酸羅哌卡因骶麻應(yīng)用于小兒下腹手術(shù)。

麻醉效果:A組3級明顯高于B組(P＜0.05)，2組起效時間分別為(5.2±2.8)min、(10.1±4.5)min，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，證實了甲磺酸羅哌卡因骶麻加入舒芬太尼0.4μg/ml能明顯縮短感覺阻滯時間，加快麻醉誘導(dǎo)，并能明顯增加甲磺酸羅哌卡因的麻醉效果。臨床實踐中，多數(shù)患兒在單純骶管阻滯麻醉后不能耐受術(shù)中的腹腔牽拉，常需輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，若骶麻鎮(zhèn)痛效果良好，僅需少量鎮(zhèn)靜藥物，而骶管阻滯欠佳者須輔助較大劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，甚至改用全憑靜脈麻醉，，本文中2組無1例改全麻，但 A組術(shù)中的氯胺酮及力月西用藥量明顯少于 B組(P＜0.05)，同樣證實了舒芬太尼0.4μg/m l能明顯增加甲磺酸羅哌卡因的骶管阻滯麻醉效果，減少了輔助全麻藥的用量，增加了術(shù)中麻醉安全性。

術(shù)中不良反應(yīng):小兒骶管阻滯麻醉的不良反應(yīng)主要與局麻藥、麻醉平面及輔助用藥有關(guān)，B組發(fā)生呼吸暫停的3例患兒氯胺酮用量分別達(dá)12 mg/kg，14 mg/kg，13 mg/kg，主要與大劑量氯胺酮導(dǎo)致的呼吸抑制有關(guān)。低血壓、心動過速組間無差別，說明舒芬太尼本身對血流動力學(xué)影響并不明顯。尿儲留發(fā)生率A、B組間沒有差別，都說明加用0.4μg/ml舒芬太尼劑量適宜。0.298%甲磺酸羅哌卡因具有感覺和運動神經(jīng)分離阻滯的特點，且感覺、運動恢復(fù)快，兩組均無尿潴留發(fā)生。惡心與嘔吐的發(fā)生率低，與術(shù)中靜注5-HT受體拮抗藥格拉斯瓊有關(guān)系。其他不良反應(yīng)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后運動阻滯時間分別為(35±12)min、(34±14)min組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組無頭痛發(fā)生，與穿刺針較細(xì)和一次穿刺成功有關(guān)。術(shù)后定期隨訪3組均無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。舒芬太尼主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脊髓、延髓、中腦、丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的μ1受體，而對其他阿片受體作用較弱，因此較其他阿片類藥物負(fù)作用較小。本研究表明小兒骶管阻滯麻醉時，在局麻藥加用小劑量舒芬太尼沒有增加術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)，原因與此有關(guān)。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復(fù)合甲磺酸羅哌卡因可安全有效應(yīng)用于小兒骶管阻滯麻醉，適合臨床推廣應(yīng)用。

1 Sandra M，陳梅芳.嬰兒和兒童疼痛評估的FLACC量表法.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2002，22:289-290.

2 李西寬，焦亞奇，劉俊，等.甲磺酸羅哌卡因局麻作用的實驗研究.中國藥理學(xué)通報，2004.20:236-237.

3 施小彤，謝玉波，劉敬臣，等.三種藥物輔助骶管麻醉在小兒尿道下裂矯形術(shù)中的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:765-766.

4 佘守章.新型阿片類藥物在患者自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2005，12:34-39.

5 杭燕南，莊心良，蔣亭主編.當(dāng)代麻醉學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005.945.