李峰 劉存東 周其趙 鐘偉楓 薛康頤 鐘欽

隨著近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，輸尿管鏡碎石取石術(shù)及腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石為治療輸尿管結(jié)石提供了有效的方法，其碎石成功率及結(jié)石排凈率明顯提高?；仡櫡治?006年7月至2010年7月我們采用三種方法治療輸尿管中段結(jié)石患者155例，并對(duì)其療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前常規(guī)腹部平片(KUB)，靜脈腎盂造影(IVP)檢查，結(jié)石均位于骶髂關(guān)節(jié)中至第五腰椎橫突之間，大小為0.618 cm，平均1.4 cm，單側(cè)輸尿管結(jié)石141例，雙側(cè)14例。體外沖擊波碎石(ESWL)組73例，男45例，女28例;結(jié)石直徑0.6～1.5 cm。經(jīng)尿道輸尿管鏡取石(URL)組54例，男37例，女17例;結(jié)石直徑0.6～1.6 cm。經(jīng)腹途徑腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石(ALU)組28例，男16例，女12例;結(jié)石直徑0.9～1.8 cm。3組患者均有間歇性或持續(xù)性下腹部、腰部脹痛，119例有急性腎絞痛發(fā)作史，偶有肉眼血尿，51例因結(jié)石梗阻并發(fā)腎積水。3組患者均為未經(jīng)過(guò)特殊處理的首次治療，一般資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 ESWL組:患者取俯臥位，采用HK-V型體外沖擊波碎石機(jī)，將結(jié)石定位于橢球體第二焦點(diǎn)上，工作電壓9～12 kV，每次沖擊次數(shù)為2 000～2 500次。術(shù)后1周復(fù)查KUB，如不滿意再次ESWL，配合解痙藥物，運(yùn)動(dòng)療法。4周后再次復(fù)查。

1.2.2 URL組:患者經(jīng)椎管內(nèi)麻醉后取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，經(jīng)監(jiān)視器觀察，使用液壓加壓泵，直視下進(jìn)入輸尿管，探查結(jié)石后取氣壓彈道碎石桿置入，擊碎結(jié)石，用異物鉗將結(jié)石取出，留置雙J管2周。術(shù)后4周復(fù)查KUB或B超。

1.2.3 ALU組:患者經(jīng)插管全麻后取截石位，患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，后改仰臥位，患側(cè)抬高15°，分別于臍上緣，臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)，腹直肌外緣平行臍處穿刺建立通道，氣腹成功后，在髂動(dòng)脈分叉處切開(kāi)后腹膜，助手插動(dòng)輸尿管導(dǎo)管以利尋找輸尿管，找到輸尿管后將其提起，在其上下確定結(jié)石位置，用自制刀片縱形切開(kāi)輸尿管，取出結(jié)石，經(jīng)輸尿管切口留置雙J管?？晌站€縫合輸尿管切口1～2針。留置腹腔引流管。拔出套管，縫合皮膚切口。復(fù)查及隨訪同上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組碎石成功率比較 1次碎石成功率ESWL組和URL組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ALU組與其余2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 3組碎石成功率比較 例(%)

2.2 3組碎石有效率比較 4周后復(fù)查URL組和ALU組排凈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，ALU組及URL組優(yōu)于ESWL組(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4周后結(jié)石排凈率比較 例(%)

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 ESWL組治療后并發(fā)癥中血尿43例，形成石街3例，改行輸尿管鏡碎石，結(jié)石碎塊全部取出;其余并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。URL組治療后并發(fā)癥中輸尿管穿孔1例，經(jīng)術(shù)中留置雙J管內(nèi)引流保守治療而治愈;結(jié)石上移9例，經(jīng)復(fù)查KUB定位，配合ESWL。ALU組1例術(shù)中出血中轉(zhuǎn)改開(kāi)放，無(wú)漏尿、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

臨床上常將輸尿管分為上段(骶髂關(guān)節(jié)上緣以上)，中段(骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間)和下段(骶髂關(guān)節(jié)下緣以下)。研究表明，上段、下段結(jié)石較多見(jiàn)，約占88%，而中段結(jié)石最少，約12%［1］，由于輸尿管中段結(jié)石處于特殊位置，經(jīng)皮腎鏡不易到達(dá)，并發(fā)癥多，目前對(duì)于輸尿管中段結(jié)石，首選哪種方式治療尚有爭(zhēng)議。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，開(kāi)放手術(shù)日益減少，逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所取代［2］，故輸尿管中段結(jié)石開(kāi)放切開(kāi)取石已不作首選，僅在微創(chuàng)治療失敗或需要同時(shí)處理其他合并的復(fù)雜情況時(shí)采用。ESWL具有創(chuàng)傷小，無(wú)須麻醉，相對(duì)簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于輸尿管中上段結(jié)石，原位ESWL由于髂骨的遮擋，輸尿管在結(jié)石處常有扭曲，息肉形成，1次碎石成功率不高［3］，但經(jīng)綜合治療(再次 ESWL、藥物、運(yùn)動(dòng)療法)，遠(yuǎn)期排率可提高(74%)。而URL輸尿管鏡逆行在取石過(guò)程中容易使結(jié)石向上移位，有時(shí)需要結(jié)合ESWL完成碎石，1次取石成功率低于腔鏡組，但4周后排出率明顯提高，可能由于術(shù)中已將結(jié)石擊碎，放置雙J管后擴(kuò)張輸尿管有利于結(jié)石排出及術(shù)后配合ESWL。選擇合適的病例，提高手術(shù)技巧有利于增加URL的成功率;根據(jù)我們的體會(huì):(1)選擇結(jié)石位置偏低，結(jié)石形狀不規(guī)則，中度以上積水，輸尿管擴(kuò)張稍重的病例則更利于URL的成功;(2)術(shù)中探查到結(jié)石時(shí)可以先將結(jié)石鉗住將其下拖到較狹窄的位置再碎石，碎石過(guò)程中減少水壓，可減少結(jié)石上移的幾率 。國(guó)內(nèi)報(bào)道氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的并發(fā)癥主要是輸尿管穿孔、撕裂、狹窄及血尿等［4］。腹腔鏡較前二者直觀，一次成功率高，術(shù)中關(guān)鍵為尋找輸尿管及結(jié)石。中段輸尿管在入盆口髂血管交叉處開(kāi)始遠(yuǎn)離脊柱并距腹側(cè)較近，因此，探查中段輸尿管應(yīng)以骨盆入口的髂血管為標(biāo)志，打開(kāi)腹膜后，在髂血管處仔細(xì)辨認(rèn)腹腔及盆腔眾多臟器。鉗夾輸尿管可有硬物感，即可確定結(jié)石位置。此外，結(jié)石處輸尿管與周圍組織有粘連且結(jié)石上方輸尿管有積水和(或)擴(kuò)張，以其為標(biāo)志亦利于探查輸尿管結(jié)石［5］。切開(kāi)輸尿管前可用長(zhǎng)針抽吸，如為尿液非血性液方可切開(kāi)。如術(shù)者能熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，術(shù)前充分評(píng)估，其風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥可明顯減低。ALU的適應(yīng)證主要是:(1)反復(fù)ESWL或輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石;(2)術(shù)前評(píng)估積水較重，結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有炎性息肉包裹，估計(jì)結(jié)石嵌頓較緊不適合ESWL者;(3)輸尿管結(jié)石伴有輸尿管其他病變需同時(shí)手術(shù)治療者［6，7］。但對(duì)于有腹部手術(shù)史或有其它引起腸粘連原因者，腹水、腹膜炎患者不推薦。

綜上所述，ESWL，URL，ALU均是處理輸尿管結(jié)石的較好方法，但腔鏡切開(kāi)取石成功率，效率更高、而且同時(shí)可以處理合并的問(wèn)題，有其獨(dú)特的優(yōu)越性，尤其對(duì)于輸尿管中段結(jié)石有更大的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于輸尿管中段結(jié)石，結(jié)合具體病情，綜合考慮現(xiàn)有的設(shè)備條件和經(jīng)驗(yàn)，選擇合適病例，將各種方法靈活結(jié)合運(yùn)用，可將治療成功率大大提高。

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