苗艷青 耿巖 司軍英 馮海芹 孫淑文

新生兒黃疸是新生兒期的常見(jiàn)癥狀，隨著對(duì)新生兒黃疸研究的不斷深化，早期識(shí)別與防治已成為目前關(guān)注的重點(diǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體內(nèi)膽紅素參數(shù)是實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別與防治的關(guān)鍵，經(jīng)皮膽紅素(TCB)測(cè)定以簡(jiǎn)單、實(shí)用、無(wú)損傷成為常用檢測(cè)方法，據(jù)報(bào)道監(jiān)測(cè)部位有多種［1-6］，在臨床TCB測(cè)量部位值也存在差異。本文選擇文獻(xiàn)報(bào)道的幾種方法進(jìn)行比較，旨在探討新生兒膽紅素報(bào)警預(yù)值的可靠部位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2010年8月在我院出生的正常足月單胎新生兒186例，胎齡37～42周，出生體重≥2 500 g，1 min Apgar’s評(píng)分≥8分。在被監(jiān)測(cè)TCB 186例新生兒中剖宮產(chǎn)93例(剖宮產(chǎn)組)、正常產(chǎn)93例(正常產(chǎn)組)，除外新生兒高膽紅素血癥高危因素:新生兒窒息(1 min Apgar’s評(píng)分＜8分)、糖尿病母親所生新生兒、新生兒紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)出血、先天代謝性疾病、畸形、新生兒溶血癥及各種感染等。本文數(shù)據(jù)選擇新生兒出生后第4天TCB值。

1.2 膽紅素檢測(cè)方法

1.2.1 健康教育:①產(chǎn)后母嬰同室，母嬰同室與沐浴室標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn);②新生兒均于產(chǎn)后4 h內(nèi)首次哺乳，有專(zhuān)人監(jiān)測(cè)TCB并記錄;③新生兒自出生回到病房起即由責(zé)任護(hù)士對(duì)其母親進(jìn)行新生兒黃疸預(yù)防知識(shí)宣教，并指導(dǎo)早期哺乳、早撫觸、適時(shí)洗澡及適度陽(yáng)光浴等，對(duì)不能適時(shí)母乳喂養(yǎng)者按時(shí)給予配方乳粉喂養(yǎng);④在行TCB前向其母親及其他親屬說(shuō)明TCB檢測(cè)意義、目的、方法，取得同意后按TCB操作規(guī)范由專(zhuān)人測(cè)量并記錄。

1.2.2 檢測(cè)時(shí)間:于產(chǎn)后第1天起每天早晨8∶00～9∶00檢測(cè)TCB。

1.2.3 儀器:應(yīng)用KJ8000型經(jīng)皮測(cè)黃疸儀。

1.2.4 部位:部位選擇共5種:①額部:位于前額正中眉上方0.5 ～1 cm［1，2］;②胸部:位于雙乳頭連線(xiàn)胸骨旁開(kāi) 1 ～2 cm;③臍上:位于劍突與臍連線(xiàn)中點(diǎn)右側(cè)3 cm處;④額胸聯(lián)合:額部與胸部 2 個(gè)部位［3，4］;⑤額胸腹聯(lián)合:額、胸、腹［6］。

1.2.5 檢測(cè)方法:由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，TCB緊貼皮膚，垂直測(cè)量3次，取其平均值，測(cè)試時(shí)應(yīng)注意測(cè)試面光源不要照射任何人的眼睛。

2 結(jié)果

2組不同部位TCB檢測(cè)結(jié)果 數(shù)據(jù)顯示2組同部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組不同部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。不同部位新生兒TCB監(jiān)測(cè)比較，胸部值最高，胸部值與同組其余4部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組TCB檢測(cè)結(jié)果比較n=93，μmol/L，±s

表1 2組TCB檢測(cè)結(jié)果比較n=93，μmol/L，±s

注:與胸部比較，*P＜0.05

組別 額部 胸部 臍上 額胸聯(lián)合 額胸腹聯(lián)合正常產(chǎn)組 10.2±2.3* 11.5±1.0 11.0±1.3* 10.5±1.1* 10.5±1.0*剖宮產(chǎn)組 10.3±1.2* 11.6±1.2 11.2±1.3* 10.5±1.2* 10.5±1.0*

3 討論

本文監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示胸部TCB值最高。在日常觀察中，主要是源于發(fā)現(xiàn)新生兒面部顏色的變化而開(kāi)始考慮是否患新生兒黃疸。原因可能是在新生兒全身皮膚顏色的變化當(dāng)中，額部是較明顯的。但本文數(shù)據(jù)顯示胸部最高，所以考慮額部皮膚顯色較重可能受一些因素的影響。有報(bào)道稱(chēng)TCB數(shù)值易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測(cè)部位及檢測(cè)時(shí)膽紅素狀態(tài)影響，從而血中膽紅素具有處于高值或低值的不準(zhǔn)確性［7］。本文數(shù)據(jù)取自每天早晨8∶00～9∶00，固定專(zhuān)人檢測(cè)，在新生兒哺乳前，盡可能減少干擾因素。胸部值高考慮此處較額部皮膚薄有關(guān)，另外頭面部暴露在外部環(huán)境中、外界光線(xiàn)影響而使胸部值高。國(guó)內(nèi)外大量資料顯示，新生兒黃疸程度不僅有個(gè)體差異，也有種族、地區(qū)、遺傳、性別、喂養(yǎng)方式，甚至與日光接觸的時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)［8］。有報(bào)道稱(chēng)腹部數(shù)據(jù)與胸部接近，但本數(shù)據(jù)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)?？紤]腹部受呼吸影響以及經(jīng)皮測(cè)黃儀探頭與皮膚接觸時(shí)不易吻合有關(guān)。本文數(shù)據(jù)顯示，2組新生兒均提示胸部值最高。

文獻(xiàn)報(bào)道TCB數(shù)值與監(jiān)測(cè)部位有關(guān)［2-6］，其中推薦額胸的學(xué)者居多［3-5］。本文數(shù)據(jù)顯示，三個(gè)部位5種方法從高到底排序?yàn)樾夭?、臍上、額胸聯(lián)合、額胸腹聯(lián)合、額部，且胸與其他部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。應(yīng)用早期，Yamanouchi等［9］推薦選擇前額，理由是該處為暴露部位骨結(jié)構(gòu)能承受一定壓力。本數(shù)據(jù)顯示通過(guò)對(duì)額、胸兩處的檢測(cè)顯示胸骨結(jié)構(gòu)同樣可承受一定壓力。額部距眼睛近，探頭光照易對(duì)新生兒眼造成傷害，加之監(jiān)測(cè)時(shí)新生兒頭部容易轉(zhuǎn)動(dòng)不易固定影響檢測(cè)結(jié)果;而胸部距眼睛遠(yuǎn)，因其中無(wú)類(lèi)似頸部的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性好，為操作者提供了比較固定的客觀條件。臨床上有人認(rèn)為腹部顏色變化視覺(jué)明顯，但本文數(shù)據(jù)顯示腹部也低于胸部，分析與腹壁無(wú)骨性結(jié)構(gòu)、承受壓力與腹壁反射、受呼吸影響、探頭與腹壁不易吻合和新生兒會(huì)因刺激而興奮哭鬧不配合、延長(zhǎng)操作時(shí)間使家長(zhǎng)緊張等影響結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為測(cè)胸額或額胸腹聯(lián)合檢測(cè)取平均值會(huì)更準(zhǔn)確，本組數(shù)據(jù)顯示多點(diǎn)監(jiān)測(cè)與胸部差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。多點(diǎn)檢測(cè)增加了監(jiān)測(cè)次數(shù)及空間暴露更多體表面積和探頭光照機(jī)會(huì)，干擾了新生兒的生活。另有學(xué)者認(rèn)為胸部選乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)，臨床操作發(fā)現(xiàn)胸骨處皮膚薄，脂肪少，探頭不易緊密接觸影響數(shù)值準(zhǔn)確性，本文臨床觀察以乳頭連線(xiàn)胸骨旁1～2 cm為佳，由此認(rèn)為胸部是檢測(cè)TCB的最佳部位。

剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒黃疸的影響近年文獻(xiàn)報(bào)道存在爭(zhēng)議，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致早期新生兒黃疸的重要誘因［10，11］，考慮主要與胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、高齡、及產(chǎn)后3天體重下降、喂養(yǎng)不足等因素有關(guān)。然而，本文對(duì)比各個(gè)監(jiān)測(cè)部位2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析認(rèn)為，在病例的選擇中，去除了含有導(dǎo)致黃疸的高危因素的病例，并且指導(dǎo)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后早期進(jìn)食和增加哺乳次數(shù)，促進(jìn)了新生兒的排泄，因而本文剖腹產(chǎn)新生兒的測(cè)量結(jié)果與正常產(chǎn)無(wú)明顯差異。

總之，本文數(shù)據(jù)顯示監(jiān)測(cè)部位以胸部TCB值最高，并且不受分娩方式的影響，可作為高膽紅素血癥的報(bào)警預(yù)值，所以胸部是測(cè)量TCB的可靠部位。但是本文數(shù)據(jù)未顯示TCB與血清膽紅素的比較，待進(jìn)一步探討。

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