羅輝 鄢學(xué)菊 姚愛香

腹腔鏡聯(lián)合子宮輸卵管造影在繼發(fā)性不孕癥中的作用

羅輝 鄢學(xué)菊 姚愛香

目的探討子宮輸卵管造影(HSG)及腹腔鏡診斷繼發(fā)性不孕癥的價(jià)值。方法 對105例女性不孕癥患者205條輸卵管的HSG及腹腔鏡檢查果進(jìn)行分析。結(jié)果 在診斷通暢度中，兩種方法符合率為71.64%，在診斷不通暢中，兩種方法符合率為91.30%。HSG確定有一側(cè)或雙側(cè)盆腔組織粘連的有54例，未明確有盆腔組織疾病的有51例。腹腔鏡確認(rèn)的47例存在盆腔組織粘連患者。結(jié)論 HSG在判定輸卵管管腔及宮腔情況優(yōu)于腹腔鏡檢查，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)影響生育的其他盆腔疾病及粘連優(yōu)于HSG。HSG是診斷輸卵管因素不孕癥的安全、簡便、可靠的方法，而腹腔鏡聯(lián)合HSG術(shù)可以增加診斷的準(zhǔn)確性。

不孕癥;子宮輸卵管造影術(shù);腹腔鏡檢查;輸卵管;診斷

孕癥是婦產(chǎn)科常見病之一，研究發(fā)現(xiàn)，女性不孕癥患者卵管因素較常見，輸卵管因素導(dǎo)致的不孕占女性不孕癥25%～40%［1］。目前，子宮輸卵管碘油造影(HSG)和腹腔鏡檢是診斷繼發(fā)性不孕癥的常規(guī)方法。本文對105例患者的205條輸卵管的HSG和腹腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討兩者在女性輸卵管因素不孕癥診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月至2009年3月我院行腹鏡檢查的105例女性繼發(fā)性不孕癥患者，年齡22～37歲，平均年齡28歲;其中早孕人工流產(chǎn)術(shù)后43例(40.95%)，藥物流產(chǎn)后38例(36.19%);中孕引產(chǎn)后7例(6.67%)，異位妊娠17例(16.19%);輸卵管開窗術(shù)12例，輸卵管切除術(shù)5例。

1.2 方法

1.2.1 HSG:月經(jīng)干凈后3～7 d，術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，

宮腔內(nèi)推注40%碘化油4～10 ml，當(dāng)日攝片1～3張，24 h攝片1張。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:通暢;碘油由輸卵管進(jìn)入盆腔，24 h攝片無子宮輸卵管影，盆腔內(nèi)顯示散在的云霧狀造影劑影;部分通暢:少量造影劑進(jìn)入盆腔，24 h攝片見輸卵管內(nèi)及盆腔內(nèi)均有造影劑影;不通:輸卵管不顯影或部分顯影或顯影至遠(yuǎn)端，24 h攝片盆腔內(nèi)無造影劑影;盆腔粘連:盆腔內(nèi)造影劑呈花蕾狀或成團(tuán)片狀而不彌散。

1.2.2 腹腔鏡檢查:HSG后3～12個(gè)月，于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)行腹腔鏡檢查。按常規(guī)順序鏡檢腹腔、盆腔及內(nèi)生殖器，直視下觀察盆腔內(nèi)情況及輸卵管形態(tài)等，然后經(jīng)陰道置入雙腔導(dǎo)尿管固定，注入已稀釋的亞甲藍(lán)溶液10～20 ml，直視下動態(tài)觀察輸卵管內(nèi)溶液流動情況、雙側(cè)輸卵管形態(tài)及通暢情況。經(jīng)子宮行美藍(lán)通液術(shù)，通暢:注入美藍(lán)10～20 ml可見大量美藍(lán)溢出傘端;部分通暢;推注美藍(lán)稍有阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管間質(zhì)部，加壓后見美藍(lán)自對側(cè)傘端溢出;不通:推注阻力大，有返流，子宮張力大，有時(shí)見宮角隆起藍(lán)染，或輸卵管膨大，傘端擴(kuò)大而無美藍(lán)溢出。對粘連扭曲的輸卵管行松解復(fù)位，閉鎖或積水采用傘端造口術(shù)。

以腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)對照，HSG診斷輸卵管通暢為陽性，反之為陰性。腹腔鏡下通液診斷通暢而HSG結(jié)果診斷不通者為假陰性，反之為假陽性。

2 結(jié)果

2.1 HSG與腹腔鏡檢查輸卵管通暢情況 HSG顯示輸卵管通暢60條，包括輸卵管通暢11條，通而不暢37條，輸卵管通不通12條;輸卵管不通145條。腹腔鏡下輸卵管美藍(lán)通液術(shù)通暢67條，不通138條，其中輸卵管通暢的符合率為71.64%，輸卵管不通的符合率為91.30%，腹腔鏡證實(shí)輸卵管通暢但HSG提示不通的為19例(18.10%)，腹腔鏡證實(shí)輸卵管不通但HSG提示通暢的有12例(11.43%)。HSG診斷的特異性為91.30%(126/138)，靈敏度為71.64%(48/67)，假陰性率為8.7%(12/138)，假陽性率為28.36%(19/67)，陽性預(yù)測值為80%(48/60)，陰性預(yù)測值為86.90%(126/145);腹腔鏡診斷的特異性為86.90%(126/145);靈敏度為80.00%(48/60)，假陽性率為13.10%(19/145)，假陰性率為20.00%(12/60)，陽性預(yù)測值為71.64%(48/67)，陰性預(yù)測值為91.30%(126/138)。見表1。

表1 HSG與腹腔鏡輸卵管通液結(jié)果對照 條

2.2 HSG與腹腔鏡檢查對盆腔粘連的診斷比較 105例繼發(fā)不孕患者中，HSG確定有一側(cè)或雙側(cè)盆腔組織粘連(輸卵管遠(yuǎn)端周圍組織粘連、輸卵管通并遠(yuǎn)端周圍組織部分性粘連)的有54例，未明確提示有盆腔粘連的有51例;腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)HSG確定有盆腔組織粘連的47例(61.84%)有不同程度的輸卵管周圍組織粘連，而HSG未明確提示有盆腔粘連的患者也有29例(38.16%)存在不同程度的輸卵管周圍組織粘連。在腹腔鏡確認(rèn)的76例存在盆腔粘連的患者中，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥23例，輸卵管積水12例，盆腔結(jié)核5例，盆腔組織粘連嚴(yán)重?zé)o法全部暴露輸卵管的5例。HSG診斷的特異性為75.86%(22/29)，靈敏度為61.84%(47/76)，假陰性率為24.14%(7/29)，假陽性率為38.16%(29/76)，陽性預(yù)測值為87.04%(47/54)，陰性預(yù)測值為43.14%(22/51)，腹腔鏡診斷的特異性為43.14%(22/51)，靈敏度為87.04%(47/54)，假陰性率為56.86%(29/51)，假陽性率為12.96%(7/54)，陽性預(yù)測值為61.84%(47/76)，陰性預(yù)測值為75.86%(22/29)。在105例患者中HSG證實(shí)宮腔異常的有8例，經(jīng)過宮腔鏡檢查證實(shí)其中有2例為子宮黏膜下肌瘤，3例為子宮內(nèi)膜息肉，3例為宮腔黏連。見表2。

表2 HSG與腹腔鏡盆腔粘連的對照 條

3 討論

不孕癥是婦產(chǎn)科常見病之一，為了判斷導(dǎo)致不孕的原因，對從配體形成到孕卵著床的整個(gè)過程進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測是必須的。盆腔炎癥造成的輸卵管梗阻、盆腔粘連是不孕癥的主要原因，其他原因還有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、多囊卵巢等。目前腹腔鏡檢查與HSG檢查是診斷繼發(fā)性不孕癥的常規(guī)方法，但根據(jù)本研究結(jié)果提示，兩者都具有一定的優(yōu)勢，但也存在一定的缺陷。

HSG操作簡易、方便、安全，并發(fā)癥少，可以顯示輸卵管形態(tài)、通暢情況、梗阻部位，并可提供宮頸管腔、子宮腔及輸卵管腔的情況，了解有無子宮畸形、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮粘膜下肌瘤、宮腔或輸卵管病變等，且有一定的治療作用。但HSG有一定的局限性，由于器械操作或碘油的刺激，可引起輸卵管痙攣造成梗阻的假象。對盆腔粘連、子宮輸卵管以外的盆腔病變常不能通過HSG確切地顯出來，只能間接地判斷，因而常常不能作出比較肯定的診斷［3］。在本研究中，HSG提示輸卵管不通145條，但腹腔鏡證實(shí)輸卵管通暢的有19條，盡管HSG之前我們常規(guī)使用阿托品預(yù)防輸卵管痙攣，但仍無法避免行子宮輸卵管造影時(shí)因造影劑的原因?qū)е螺斅压墀d攣引起的假陽性，另外的可能因素可能是因?yàn)榈庥驼吵?，吸收較慢引起輸卵管狹窄部位肉芽腫導(dǎo)致了管腔的梗阻［4］，造成假陽性。本組中腹腔鏡證實(shí)輸卵管不通但HSG提示通暢的有12條，考慮可能是因?yàn)檩斅压茌^長，粘連較輕，造影時(shí)注射的壓力已將管腔疏通;其中5條HSG未見異常，腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)輸卵管峽部有縮窄，另外也可能與放射科醫(yī)師的閱片經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

腹腔鏡檢查是在麻醉下進(jìn)行，鏡下通水能直接觀察美藍(lán)液通入的情況，了解輸卵管是否通暢，和HSG比較，假陽性的可能性較小，腹腔鏡檢查可在直視下全面地觀察盆腔及內(nèi)生殖器情況，了解有無盆腔粘連、盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥等及其病變的范圍、程度［5］，還可通過活檢了解病理性質(zhì)及卵巢功能，從而獲得可靠的診斷，并且可根據(jù)盆腔病變的情況實(shí)施相應(yīng)的盆腔粘連分解術(shù)和輸卵管造口術(shù)進(jìn)行治療，以恢復(fù)其正常的解剖形態(tài)和功能［6，7］。但腹腔鏡檢查不能了解宮腔及輸卵管腔情況，判斷梗阻部位也不如HSG，且技術(shù)操作要求較高，患者需住院，費(fèi)用及痛苦比HSG大，有一定危險(xiǎn)性［8］。本組中在105例患者中HSG證實(shí)宮腔異常的有8例，后經(jīng)過宮腔鏡檢查證實(shí)，其中有2例為子宮黏膜下肌瘤，3例為子宮內(nèi)膜息肉，3例為宮腔粘連，因此腹腔鏡檢查在診斷宮腔異常方面不如HSG，遇黏連較重的病例，腹腔鏡檢查也不夠滿意，誤診的可能性仍然存在。本組中有5例盆腔組織黏連嚴(yán)重?zé)o法全部暴露輸卵管，但術(shù)中行輸卵管美藍(lán)通液提示通暢，但這部分患者自然懷孕的可能性很小。

總之，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在不孕癥中應(yīng)用的優(yōu)越性越來越受到人們的關(guān)注，腔鏡治療不孕癥有效、安全且不良作用小。腹腔鏡檢查比HSG能提供信息多，診斷快而可靠，效果相對較好，同時(shí)可實(shí)施手術(shù)治療，但也有一定缺點(diǎn)，如腹腔鏡檢查不能了解宮腔及輸卵管腔情況，判斷梗阻部位也不如HSG。在診斷方法上，腹腔鏡聯(lián)合HSG比單純腹腔鏡檢更為有效，腹腔鏡聯(lián)合HSG在評估不孕癥，特別是由輸卵管梗阻引起的不孕時(shí)非常有效，腹腔鏡和HSG術(shù)兩者各有利弊，優(yōu)勢互補(bǔ)，腹腔鏡聯(lián)合HSG術(shù)可以增加診斷的準(zhǔn)確性，特別是在單純腹腔鏡檢查可疑的情況下采用更為有效，兩種方法的相互補(bǔ)充，將使對不孕原因的診斷更趨全面。

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2 羅麗蘭主編.不孕與不育.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.159.

3 曹華斌.檢測不孕癥患者輸卵管通暢性方法的評價(jià).江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，46:162-163.

4 林金芳，馮纘沖，丁愛華主編.實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué).第1版.上海:復(fù)旦大學(xué)，上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.119.

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