國麗茹 劉青蕊 張捧娃 王嬌蘭 米小昆 崔鵬

Vitalstim吞咽障礙治療儀治療腦梗死后假性延髓麻痹的療效研究

國麗茹 劉青蕊 張捧娃 王嬌蘭 米小昆 崔鵬

目的研究Vitalstim吞咽障礙治療儀治療腦梗死后假性延髓麻痹的療效。方法 選取122例腦梗死伴假性延髓麻痹的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上給予Vitalstim吞咽障礙治療儀治療，觀察2組的治療效果及吸入性肺炎的發(fā)病情況。結(jié)果

治療組有效率93.75%，治愈率39.06%，對(duì)照組有效率60.34%，治愈率20.69%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。治療組吸入性肺炎發(fā)病率9.38%，對(duì)照組27.59%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 Vitalstim吞咽障礙治療儀治療腦梗死后假性延髓麻痹效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

假性延髓麻痹;腦梗死;Vitalstim吞咽障礙治療儀

隨著人們生活水平的提高，腦梗死的發(fā)病率逐年增加，其中約30%～50%腦梗死患者有不同程度的延髓麻痹。延髓麻痹也稱球麻痹，是常見的咽喉肌和舌肌麻痹綜合征，分為真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，其中假性延髓麻痹在臨床更為常見，為雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害所致，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙，從而可導(dǎo)致預(yù)后不良，如吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、各種并發(fā)癥甚至死亡，對(duì)腦梗死的治療效果及預(yù)后造成很大的影響。延髓麻痹患者為維持營養(yǎng)，保證治療，減少并發(fā)癥，常需置胃管并鼻飼飲食及藥物，但長時(shí)間留置鼻飼管會(huì)使患者感到不適和痛苦，吞咽功能也會(huì)廢用性退化，我們采用Vitalstim吞咽障礙治療儀輔助藥物治療方法，對(duì)腦梗死患者進(jìn)行延髓麻痹的治療，取得了滿意的效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月1日至2011年2月1日于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死伴假性延髓麻痹的患者122例，所有患者均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死。所有患者均無意識(shí)障礙，治療前后均以洼田氏飲水試驗(yàn)［2］對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。將122例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組64例，男38例，女26例;年齡42～75歲，平均年齡(56±17)歲;對(duì)照組58例，男34例，女24例;年齡43～77歲，平均年齡(58±16)歲。2組患者在年齡、性別比、梗死危險(xiǎn)因素、吞咽困難分級(jí)及病情嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)儀器采用美國chattanooga集團(tuán)公司生產(chǎn)的Vitalstim治療儀，配用專用電極。2組患者均給予腦梗塞死常規(guī)藥物治療及直接、間接等方法康復(fù)訓(xùn)練。治療組在接受藥物和康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)給予Vitalstim吞咽障礙治療儀治療。

采用美國chattanooga集團(tuán)公司生產(chǎn)的Vitalstim治療儀，雙向方波，波寬700 ms，1 000 Ω 電荷，波幅0～25 mA，強(qiáng)度 2～10 Ω，使用成人電極，連續(xù)性刺激收縮。(1)電極放置:口腔期:通道Ⅰ電極1、2放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3、4放置于癱瘓側(cè)面頰部。咽喉期:道Ⅰ電極1、2放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3、4沿頸部正中線垂直放于甲狀軟骨處。(2)操作:打開電源，同時(shí)增加兩個(gè)通道的振幅，要求患者反饋刺激的感覺，以其能忍受的最大刺激量為宜，保持該水平刺激60 min，治療同時(shí)，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作。1次/d，10次為1個(gè)療程。

1.3 吞咽功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí):能順利地1次將水咽下;2級(jí):分2次以上，能不嗆咳咽下;3級(jí):能1次咽下，但有嗆咳;4級(jí):分2次以上咽下，但有嗆咳;5級(jí):頻繁嗆咳，不能全部咽下。正常:1級(jí)，5 s以內(nèi);可疑:1級(jí)，5 s以上或2級(jí);異常:3～5級(jí)。

1.4 吸入性肺炎的判定方法 于患者入院時(shí)行胸片檢查，除外肺炎，在治療過程中，如果有肺部感染癥狀體征，則復(fù)查胸片，已有肺炎診斷者除外，于治療過程結(jié)束時(shí)復(fù)查胸片，計(jì)算2組患者吸入性肺炎的發(fā)病率。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)1級(jí);有效:吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí);無效:吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。

1.6 觀察指標(biāo) 2組患者在治療前后均按洼田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，并記錄患者在治療過程中吸入性肺炎的發(fā)病率和療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者治療后吞咽功能均有所改善，其中，治療組總有效率93.75%，治愈率39.06%，對(duì)照組總有效率60.34%，治愈率20.69%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療過程中吸入性肺炎的發(fā)病率，治療組9.38%(6/64)，對(duì)照組27.59%(16/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見表1、2。

表1 2組治療前后吞咽困難分級(jí)情況 例

表2 2組療效比較 例(%)

3 討論

吞咽是在肌肉和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)作用下將食物和液體由口腔運(yùn)輸至胃的過程。吞咽的控制是由腦干整合感覺反饋和咽喉、食管的局部反射機(jī)制與大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)啟動(dòng)和節(jié)制的吞咽中樞實(shí)現(xiàn)的。吞咽過程根據(jù)食團(tuán)位置，可分為先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽喉期、食管期。其中，口腔期主要由口輪匝肌、咬肌參與完成;咽喉期主要由舌肌、咽喉肌參與完成。腦梗死患者的吞咽困難主要出現(xiàn)在口腔期和咽喉期主要表現(xiàn)為這些肌肉的隨意性運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽動(dòng)作開始延遲，及這些肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能低下［3］。腦梗死造成腦組織的缺血、缺氧、充血和水腫等，使雙側(cè)皮質(zhì)延髓束、雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受到損害，導(dǎo)致吞咽、迷走、舌下神經(jīng)的神經(jīng)功能障礙，從而出現(xiàn)咽喉肌和舌肌麻痹綜合征，目前臨床上針對(duì)此類患者的治療措施主要是吞咽功能的康復(fù)鍛煉。

Vitalstim吞咽障礙治療儀通過低頻電刺激實(shí)現(xiàn)其功能，低頻電刺激可興奮被刺激肌肉，防止廢用性萎縮，通過刺激受損部位顱神經(jīng)，使其活性增加、功能恢復(fù)，同時(shí)通過反復(fù)刺激和興奮大腦高級(jí)中樞，幫助恢復(fù)和重建新的吞咽反射弧，從而促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的形成。由于大腦有很強(qiáng)的可塑性，持續(xù)的電刺激可使中樞突觸功能增強(qiáng)和重建，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的重新組合，同時(shí)，反復(fù)的電刺激可使處于休眠狀態(tài)的突觸被代償使用［4，5］。吞咽障礙治療儀通過一定強(qiáng)度的電流，按照預(yù)設(shè)的程序刺激咽喉部肌肉，同時(shí)對(duì)喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能有關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，從而誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或者模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，減少肌肉的廢用性萎縮，促進(jìn)麻痹神經(jīng)的功能恢復(fù)及神經(jīng)的復(fù)蘇，以達(dá)到改善或恢復(fù)舌咽部肌肉或肌群功能，加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，改善咽喉部血流供應(yīng)，達(dá)到吞咽反射弧恢復(fù)和重建的目的。該治療儀通過電刺激增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳入沖動(dòng)，在患者早期無主動(dòng)吞咽動(dòng)作時(shí)，使患者在低頻電流的刺激作用下進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，如果配合水或食物效果會(huì)更佳。

Vitalstim吞咽障礙治療儀是唯一獲得FDA認(rèn)可的對(duì)咽喉肌肉進(jìn)行電刺激治療的臨床便攜式設(shè)備，操作簡單方便，只需將專用電極貼于指定位置上，給予低頻電刺激，患者無痛苦、無創(chuàng)傷、無風(fēng)險(xiǎn)，樂于接受。通過康復(fù)訓(xùn)練和Vitalstim吞咽障礙治療儀綜合治療加快了患者的康復(fù)過程，增加了治愈率，縮短了患者留置胃管時(shí)間，減少了誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了很好的臨床效果，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

1 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17:312.

2 王擁軍主編.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表.北京:中國友誼出版公司，2005.217.

3 張臻年.腦卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19:869.

4 方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)及治療.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11:404-405.

5 王瑞華.神經(jīng)性吞咽困難的評(píng)定與治療.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8:110.

R 743.33

A

1002-7386(2011)09-1356-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．040

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2011-01-17)

·論著·