霍霽 智新力 孫利明 康獻(xiàn)剛 邢振廣

椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

霍霽 智新力 孫利明 康獻(xiàn)剛 邢振廣

目的探索椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的可行性并分析療效。方法 選擇2009年1月至2010年10月采用PVP治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折12例，13個(gè)傷椎。分別于術(shù)前，術(shù)后3 d、1個(gè)月及終末隨訪時(shí)對(duì)患者的VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià);于術(shù)前、術(shù)后3 d及終末隨訪時(shí)測(cè)量骨折椎體前、中部的高度和Cobb角。結(jié)果 12例手術(shù)均順利，疼痛于術(shù)后72 h內(nèi)明顯緩解。隨訪3～22個(gè)月，平均8.5個(gè)月。VAS評(píng)分由術(shù)前(8.2±0.9)分到術(shù)后3 d(2.8±0.6)分術(shù)后1個(gè)月(2.6±0.7)分和最終隨訪(2.5±0.6)分(P＜0.01);手術(shù)椎體前中柱平均高度由術(shù)前(8.5±1.0)mm到術(shù)后3 d(9.1±1.3)mm和最終隨訪(9.0±1.1)mm(P＞0.05);Cobb角平均由術(shù)前(27±4)°到術(shù)后3 d(25±4)和最終隨訪(25±4)°(P＞0.05);2例2個(gè)椎體發(fā)生骨水泥泄漏。結(jié)論 PVP治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，只要熟練掌握穿刺技術(shù)，可以獲得滿意的療效，其療效與椎體高度變化無(wú)關(guān)。

椎體成形術(shù);骨質(zhì)疏松;重度骨折

隨著脊柱微創(chuàng)椎體成形技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用給多數(shù)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者提供了一個(gè)較為理想的治療方法。椎體成形術(shù)(percntaneons vertebroplasty，PVP)治療椎體壓縮骨折的臨床效果已被廣泛證實(shí)，但能否用于重度椎體壓縮骨折尚存在爭(zhēng)論［1］，一般認(rèn)為重度椎體壓縮骨折是PVP的應(yīng)用禁忌證。隨著椎體成形術(shù)的逐漸成熟及影像放射技術(shù)的發(fā)展使重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者開展PVP成為了可能。我院治療12例重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，臨床效果滿意，

并發(fā)現(xiàn)其臨床特點(diǎn)和治療方法與普通椎體壓縮性骨折有所不同。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年10月采用PVP治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折12例，13個(gè)傷椎。12例患者中，男4例，女8例;年齡64～84歲，平均年齡72歲;出現(xiàn)脊柱軸性癥狀3～14個(gè)月，平均6.5個(gè)月;有輕微外傷史3例，無(wú)明確外傷史9例?；颊弑憩F(xiàn)為駝背，長(zhǎng)期腰背部或季肋部疼痛，翻身、下床活動(dòng)受限，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)無(wú)異常;所有患者均行胸腰椎X線、CT、MRI檢查，在側(cè)位平片上，將受損椎體最大高度丟失與臨近正常椎體相應(yīng)部位高度比定為壓縮程度［2］，本

組椎體壓縮率68%～75%，平均70.5%;其中脊柱嚴(yán)重退變6例，合并退變性脊柱側(cè)彎2例;CT觀察椎弓根的形態(tài)及方向，了解椎體的后緣及椎管情況;MRI的T1、T2及抑脂相顯示骨髓水腫征象，明確骨折未愈合，并顯示骨折范圍。本組傷椎:T91個(gè)，T101個(gè)，T112個(gè)，T124個(gè)，L14個(gè)，L51 個(gè)，共13個(gè)椎體，其中單節(jié)段11例，雙節(jié)段1例。有長(zhǎng)期冠心病史3例，出現(xiàn)心功能障礙1例，合并高血壓病3例，合并糖尿病2例，均請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后患者可耐受俯臥位1 h。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)取俯臥位，將腹部懸空，采用局麻，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈輸液通道。手術(shù)在DSA引導(dǎo)下完成，腰椎采用椎弓根入路，進(jìn)針部位為椎弓根中部或下部外緣;胸椎采用椎弓根或肋橫突關(guān)節(jié)入路。透視定位后進(jìn)行穿刺，術(shù)中通過改變針尖斜坡方向微調(diào)進(jìn)針方向，調(diào)整穿刺針方向盡量平行于上終板，緩慢將針刺至椎體前1/3處，建立工作通道，安裝骨水泥推注裝置，調(diào)勻骨水泥，待骨水泥處于牙膏期時(shí)勻速注入椎體。注入骨水泥時(shí)全程在側(cè)位透視監(jiān)控下完成，推注時(shí)可不斷旋轉(zhuǎn)變換針尖方向及推進(jìn)或推退出穿刺針以盡量使骨水泥填充均勻，注射完畢后在骨水泥硬化前拔針，完成手術(shù)?；颊呃^續(xù)平臥15 min，待骨水泥充分硬化后返回病房。見圖1。

圖1 同一患者術(shù)中和術(shù)后X線和MRI圖像

1.3 術(shù)后處理及評(píng)價(jià) 早期心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察下肢活動(dòng)情況。術(shù)后30 min患者可滾動(dòng)翻身，次日可戴支具下床活動(dòng)，如仍有局部癥狀，可以適當(dāng)延長(zhǎng)下床時(shí)間，同時(shí)給予局部理療、口服非甾體類抗炎藥物對(duì)癥治療，常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松治療藥物;預(yù)防性抗感染治療1～2 d。患者術(shù)前，術(shù)后3 d、1個(gè)月及終末隨訪時(shí)評(píng)價(jià)疼痛視覺評(píng)分VAS(visual analog scale，VAS，評(píng)分范圍為 0～10，0為無(wú)痛，10為最痛);術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及終末隨訪時(shí)分別測(cè)量椎體高度及Cobb角。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)量資料以±s

表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組12例患者均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間每節(jié)段20～30 min;10例操作順利;1例由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，局部有側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形，椎弓根顯影困難，反復(fù)調(diào)整透視位置后穿刺成功;1例皮膚定位穿刺點(diǎn)位置不當(dāng)，多次調(diào)整后成功。骨水泥推注順利，骨水泥注入量單椎體介于2.0～3.5 ml，平均2.5 ml，術(shù)中2例2個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，1例滲漏至椎間盤，1例滲漏至椎旁血管。9例患者術(shù)后次日即下地活動(dòng)，患者術(shù)前脊柱軸性疼痛、憋脹癥狀明顯緩解;2例患者術(shù)后局部仍殘留疼痛給予局部理療及抗骨質(zhì)疏松治療，1周后癥狀大部緩解;1例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，給予對(duì)癥止痛治療后癥狀緩解。12例均獲隨訪，隨訪3～22個(gè)月，平均8.5個(gè)月。VAS評(píng)分由術(shù)前(8.2±0.9)到術(shù)后3 d(2.8±0.6)分、術(shù)后1個(gè)月(2.6±0.7)分和最終隨訪(2.5±0.6)分(P＜0.01)，手術(shù)椎體前中柱平均高度由術(shù)前(8.5±1.0)mm到術(shù)后3 d(9.1±1.3)mm和最終隨訪(9.0±1.1)mm(P＞0.05);Cobb角平均由術(shù)前(27.3±4.5)°到術(shù)后3 d(25.0±4.3)°和最終隨訪(25.2±4.2)°(P ＞0.05)。無(wú)術(shù)中、術(shù)后死亡及神經(jīng)或脊髓損傷情況發(fā)生，無(wú)感染、肋骨骨折等局部并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 手術(shù)前后及最終隨訪VAS-Cobb角、脊柱前中柱平均高度變化

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效好，近年來(lái)被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用，是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選方法。重度椎體壓縮骨折指椎體高度較骨折椎體上下鄰近正常椎體平均高度下降2/3以上，由于手術(shù)操作困難，骨水泥外漏風(fēng)險(xiǎn)大，治療效果可能不理想，既往多數(shù)學(xué)者將其列為PVP禁忌證，隨著PVP技術(shù)的成熟和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為PVP治療重度椎體壓縮骨折提供了條件。我院自開展PVP手術(shù)以來(lái)共完成12例重度椎體壓縮骨折患者，獲得了良好的效果。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)技巧 重度椎體壓縮骨折患者多合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨量減低，放射顯影效果差;部分患者合并退行性脊柱側(cè)彎、滑脫，關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致脊柱局部序列混亂給手術(shù)穿刺帶來(lái)困難。術(shù)前全面檢查準(zhǔn)確掌握局部解剖是手術(shù)成功的前提，通過對(duì)患者術(shù)前X線、CT、MRI發(fā)現(xiàn)傷椎壓縮部位多集中在椎體前中部，前中部高度丟失以上終板壓縮為著;CT顯示椎體中央部壓縮程度要重于周圍皮質(zhì)部，椎體實(shí)際壓縮程度要高于通過側(cè)位X線片測(cè)量的結(jié)果;椎體后1/4～1/3與椎弓根連接部椎體高度丟失較少，椎弓根無(wú)明顯變化，這為采用椎弓根或經(jīng)肋橫突通過椎弓根或椎體后側(cè)方穿刺提供了解剖基礎(chǔ)。

重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者一般年齡較大，多同時(shí)伴有內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差，本組多名患者伴有高血壓、心臟病及糖尿病，術(shù)前必須綜合調(diào)治使各項(xiàng)指標(biāo)趨于平穩(wěn)，并指導(dǎo)患者俯臥位練習(xí)，一般持續(xù)俯臥時(shí)間達(dá)1 h即可耐受手術(shù)。

PVP成功的關(guān)鍵在于椎體穿刺成功，依據(jù)傷椎前中部高度丟失以上終板壓縮為著且壓縮程度嚴(yán)重的特點(diǎn)，本組病例不同于PVP常規(guī)椎弓根外上緣穿刺進(jìn)針而采用椎弓根中部或下部外緣進(jìn)針，通過針尖斜坡方向微調(diào)進(jìn)針方向。手術(shù)操作中我們發(fā)現(xiàn)穿刺針穿透皮膚和胸腰筋膜后堅(jiān)韌的皮膚和胸腰筋膜對(duì)穿刺針的自由調(diào)整產(chǎn)生很大的限制作用，而穿刺針一旦進(jìn)入椎弓根將更難調(diào)整穿刺方向，術(shù)中穿刺都有一定的頭尾角度和外展角度，而皮膚與骨性穿刺點(diǎn)有一定的距離，根據(jù)患者的肥胖程度及脊柱本身的生理曲度不同兩點(diǎn)距離也不盡相同，皮膚穿刺點(diǎn)、骨性穿刺點(diǎn)要位于術(shù)前估計(jì)的穿刺軸線上才有利于穿刺成功，下腰椎因生理彎曲較大，骨性穿刺點(diǎn)位置較深，椎弓根外展角度及頭尾角均較大，容易導(dǎo)致皮膚穿刺點(diǎn)定位不當(dāng)，多數(shù)皮膚穿刺點(diǎn)容易偏內(nèi)。本組1例腰5椎體骨折患者，術(shù)中穿刺點(diǎn)偏下且外展角度不夠，在調(diào)整中發(fā)現(xiàn)皮膚及腰背筋膜嚴(yán)重限制穿刺針位置的調(diào)整，自原皮膚穿刺點(diǎn)向外、上各移動(dòng)1.5 cm重新穿刺后才完成手術(shù)，所以術(shù)者要區(qū)分、重視皮膚穿刺點(diǎn)和骨性穿刺點(diǎn)兩個(gè)概念。手術(shù)盡量行雙側(cè)椎弓根穿刺，可減少穿刺外展角度，最大限度的保證穿刺針位于椎體內(nèi)，因?yàn)樽刁w中部壓縮最重且靜脈豐富，容易刺破終板或刺入靜脈竇，增加了骨水泥滲漏的機(jī)會(huì)，穿刺成功后注入骨水泥并根據(jù)骨水泥分布情況適當(dāng)推進(jìn)后退出穿刺針，本組2例出現(xiàn)少量骨水泥滲漏，無(wú)不良反應(yīng)。手術(shù)在DSA監(jiān)視下完成，DSA圖像清晰度高，術(shù)者受輻射少，由專業(yè)人員操作較C型臂X線機(jī)監(jiān)視可靠，術(shù)中要根據(jù)傷椎在矢狀面、冠狀面上的角度來(lái)調(diào)整射線投射角度，只有射線球管垂直投射傷椎才能真實(shí)的反映椎體的方向和位置，不能簡(jiǎn)單的垂直軀體進(jìn)行照射，否則不能反應(yīng)椎弓根及椎體的真實(shí)情況容易導(dǎo)致穿刺失敗。新興的導(dǎo)航技術(shù)可能更有利于穿刺成功，但設(shè)備昂貴難以推廣，而且不能忽視對(duì)基本操作及局部解剖的深刻認(rèn)識(shí)，而一味追求高新設(shè)備。

3.2 骨水泥注射量與術(shù)后療效間的關(guān)系 PVP的治療原理主要是通過注入骨水泥使椎體的細(xì)微骨折得到固定，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性從而緩解疼痛［3］。由于椎體骨折的程度、椎體大小均不同，無(wú)法確定量化標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為PVP術(shù)后療效與骨水泥注入量不成正比［4］，骨水泥注入量過大滲漏風(fēng)險(xiǎn)必定增加。生物力學(xué)研究表明注入2 ml骨水泥即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度［5］。Kallmes等［6］將骨水泥充填劑量大于3 ml作為高劑量組，少于3 ml的作為低劑量組，發(fā)現(xiàn)2組治療結(jié)果之間無(wú)差異，認(rèn)為過多的骨水泥充填不能提高臨床治療效果，而只能引起骨水泥滲漏機(jī)會(huì)增多。本組12例患者椎體壓縮程度重、病史較長(zhǎng)導(dǎo)致傷椎內(nèi)部腔隙變小，骨水泥推注阻力大，單椎體骨水泥使用量明顯低于常規(guī)手術(shù)用量，每個(gè)椎體注入2.0～3.5 ml骨水泥，平均2.5 ml，術(shù)中僅2例出現(xiàn)骨水泥滲漏，患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯下降，癥狀明顯緩解，逐步恢復(fù)獨(dú)立生活能力。

3.3 椎體高度變化與術(shù)后療效間的關(guān)系 重度椎體壓縮骨折使椎體高度明顯下降導(dǎo)致脊柱后凸畸形。本組患者病史較長(zhǎng)、壓縮程度重，給椎體高度的恢復(fù)造成困難。目前球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在緩解疼痛的同時(shí)對(duì)改善脊柱后凸畸形具有較大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于陳舊性重度壓縮骨折患者可能會(huì)限制其矯形能力［7］，重度OVCF病史多較長(zhǎng)，局部韌帶組織多已攣縮，已無(wú)復(fù)位椎體的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)和治療必要，即使球囊擴(kuò)張顯著恢復(fù)椎體高度，取出球囊即刻注入骨水泥也很難維持椎體擴(kuò)張，且在撐高椎體的過程中球囊壓力過大，可能會(huì)將終板撐裂反而引起骨水泥滲漏［8］。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)操作相對(duì)繁瑣，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)老年虛弱的患者本身就是極大的考驗(yàn);所需套管針較粗，給穿刺操作帶來(lái)困難，在高度壓縮的椎體內(nèi)很難達(dá)到理想的位置。本組12例患者采用PVP，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與急性骨折不同，腹部懸空體位對(duì)骨折無(wú)明顯復(fù)位效果。Berlemann等［9］認(rèn)為椎體高度的變化與術(shù)后癥狀改善無(wú)關(guān)。本研究術(shù)前、術(shù)后椎體高度及Cobb角變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后仍獲得了滿意的止痛效果進(jìn)一步證實(shí)對(duì)于重度椎體壓縮骨折該理論仍適用。不過嚴(yán)重的脊柱后凸畸形導(dǎo)致局部力學(xué)環(huán)境改變，是否會(huì)引起其他的并發(fā)癥還需要長(zhǎng)期的隨訪研究。

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A

1002-7386(2011)09-1336-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．027

054000 河北省邢臺(tái)市，邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院

2011-01-11)

·論著·