劉迎午 彭文近

1 病例報告

患者 男，71歲。主因間斷發(fā)作胸痛4年，加重8 h，于2010年3月27日入院?；颊哂谌朐呵?年，因胸痛持續(xù)不緩解，以冠心病、急性前壁心肌梗死入我院，急診行冠狀動脈造影（CAG）示左前降支（LAD）開口近端90%狹窄，中段100%閉塞，行急診經(jīng)皮冠脈成形術（PTCA），于LAD近中段植入支架2枚。術中第2枚支架置入時，支架覆蓋了中央支開口。術后堅持服用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板聚集類藥物治療1年，之后長期服用阿司匹林。患者于入院前8 h再發(fā)胸痛，壓榨樣，伴胸悶、出汗，應用硝酸甘油癥狀持續(xù)不緩解。于我院急診查心電圖V1～V3一過性ST抬高0.1 mV，對應導聯(lián)無ST-T變化，查肌酸激酶同工酶（CK-MB）124 U/L，K＋3.62 mmol/L，肌酐（Cr）96.5 μmol/L，以急性再發(fā)前壁心肌梗死收入院?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，收縮壓最高可達180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓最高可達140 mm Hg，未規(guī)律服藥。有痛風史30年，否認吸煙史。體格檢查：體溫（T）35.8℃，心率（HR）78次/min，血壓（Bp）122/76 mm Hg。神清，平臥，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音低，律齊，未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

入院后給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，替羅非班（欣維寧）16 mL靜脈注射，之后以15 mL/h靜脈滴注。急診行CAG檢查提示：左主干（LM）及三支病變LM遠端50%狹窄；LAD開口可見支架影，支架中段90%狹窄；中央支開口70%狹窄，中段99%狹窄，遠端血流減慢，見圖1；回旋支不規(guī)則，鈍緣支中段75%狹窄；右冠脈不規(guī)則，遠端90%狹窄。急診干預中央支，行PTCA術，術后中央支血流明顯好轉(zhuǎn)，但患者胸痛仍持續(xù)，自訴與入院時一樣，未見任何緩解?？紤]這可能與局部殘存的狹窄有關，遂植入支架。第1次植入支架時覆蓋了中央支開口，因此，支架通過中央支開口時受阻，采用雙導絲技術和錨定技術將支架送到位，術中患者血壓下降，予以快速補液，去甲腎上腺素治療。開始收縮壓尚可維持在95～100 mm Hg，支架釋放后血壓明顯下降。再次補液、應用去甲腎上腺素效果不佳。反復造影未見造影劑外滲影像，見圖2。此時患者心率增快，逐漸出現(xiàn)意識喪失，透視可見心外緣透明帶明顯，考慮急性心包填塞。即刻床旁超聲引導下行心包穿刺術，引出暗紅色血性液約150 mL，患者血壓升至110/52 mm Hg，意識恢復，但血壓不能維持，于心包腔內(nèi)反復抽出血性液體，血壓維持在95/69 mm Hg，HR 84次/ min。急診開胸探查，見心包腔內(nèi)約300 mL積血，并有纖維素沉積。建立體外循環(huán)，心臟停跳后，吸凈心包腔積血，探查左室側(cè)壁中間支區(qū)域見纖維素覆蓋，去除纖維素后見5 cm×2.5 cm不規(guī)則心肌壞死，心肌組織水腫、糜爛、破碎出血，見圖3。以α-氰基丙烯酸（廣州白云山制藥廠，OB膠）噴涂壞死區(qū)域表面，切取7 cm×5 cm心包補片覆蓋，連續(xù)縫合心包邊緣。停體外循環(huán)后，探查心包補片周圍持續(xù)滲血。再次取腹壁皮膚15 cm×8 cm補片擴大縫合，OB膠固定，逐漸撤除體外循環(huán)后，探查壞死組織周邊持續(xù)滲血?；颊哐獕簾o法維持，后關胸，輸血補液，于發(fā)病后15 h心跳停止，死亡。

2 討論

冠脈介入治療中出現(xiàn)急性心包填塞最多見的原因是冠狀動脈穿孔，多數(shù)是由于導絲、球囊、旋磨、支架等器械原因造成，也可能是高壓擴張球囊或支架釋放造成。本例手術操作比較復雜，因此最初發(fā)現(xiàn)心包填塞亦考慮冠脈穿孔所致，但通過心包引流、補液等內(nèi)科治療未能維持血流動力學穩(wěn)定，需要緊急開胸手術止血。開胸后發(fā)現(xiàn)是心肌破碎出血，大面積的心肌滲血，屬于心肌梗死后的心臟破裂，是心肌梗死的一種嚴重的并發(fā)癥。

目前醫(yī)生對急性心肌梗死（AMI）的治療中出現(xiàn)的惡性心律失常和泵功能衰竭能夠較好地識別和處理，但對于左室游離壁破裂（心臟破裂）還沒有較高的識別和處理能力，且心室游離壁破裂通常會導致嚴重的后果，因此應當引起臨床醫(yī)生的重視。Morocutti等[1]分析了1969年1月—1993年12月住院治療的4 987例AMI患者，共121例（2.4%）患者發(fā)生了心臟破裂，因其導致死亡患者占總的死亡患者的17.6%。

高齡（年齡＞75歲）的女性，有高血壓病史、首發(fā)心肌梗死的患者更易發(fā)生心臟破裂?；颊咴谛呐K發(fā)生透壁性壞死后易發(fā)生心臟破裂，其中60%發(fā)生在前壁心肌梗死之后。心臟破裂通常是一個早期現(xiàn)象，40%發(fā)生在癥狀出現(xiàn)的24 h之內(nèi)，80%發(fā)生在5 d之內(nèi)。近來隨著緊急介入治療和抗凝、抗血小板聚集治療的進展，多數(shù)患者在介入治療中接受雙聯(lián)、三聯(lián)甚至已經(jīng)有介入診療過程中出現(xiàn)心臟破裂的報道[2-3]，因此心臟破裂這一并發(fā)癥在介入治療時代可能并不罕見。

結(jié)合此患者情況，筆者認為醫(yī)生在救治過程中應注意以下情況：（1）術前完善心臟超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)心包積液。（2）若術中患者出現(xiàn)用血流狀態(tài)不能解釋的胸痛，應考慮心臟破裂。（3）急診介入治療不必力求完美，開通血流是首要目的，減少不必要的操作。（4）術中出現(xiàn)急性心包填塞后，應盡早抽取心包積液，穩(wěn)定血流動力學相關指標，并積極查找原因。本例患者術前ST段改變提示可能出現(xiàn)急性心包炎，考慮可能與術前已有心臟破裂滲血，術中出現(xiàn)急性心包填塞與術前和術中應用了三聯(lián)抗凝、抗血小板聚集治療有關。因此，對于老年患者大劑量強化的抗凝、抗血小板聚集治療還應謹慎。

[1]Morocutti G,Fontanelli A,Bernardi G,et al.Identification of pa? tients at risk of post-infarction heart rupture.Clinical and therapeu?tic characteristics of 121 consecutive cases and review of the litera?ture[J].Minerva Cardioangiol.1995,43(4):117-126.

[2]胡越成，王林，叢洪良.心肌梗死超急期心臟破裂一例救治體會[J].天津醫(yī)藥，2006，34（3）：215-216.

[3]Yuan SM,Shinfeld A,Raanani E.Left ventricular free wall rupture subsequent to early myocardial reinfarction after successful percuta?neous transluminal coronary angiography[J].J Card Surg,2009,24(1): 82-85.