李天平

（云南省開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院放射科 661600）

顱內(nèi)血管性病變及短暫性腦缺血（transient ischemic at tack,TIA）是神經(jīng)系統(tǒng)急癥,如果不及時(shí)診斷治療,短時(shí)間內(nèi)可危及患者生命。多排螺旋CT血管造影（spiral computed tomogarphy angiography,SCTA）可清晰顯示兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及大腦Willis環(huán),可以快速診斷動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）、靜脈瘤以及相應(yīng)血管狹窄閉塞、動(dòng)脈硬化等多種疾病?，F(xiàn)將本院于2009年3～12月對(duì)35例患者行16排螺旋CT頭頸部SCTA檢查,就其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行總結(jié)與討論分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3～12月35例患者行頭頸部血管成像,所有陽(yáng)性病例經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、MRA及臨床證實(shí)。35例患者按單純頭部SCTA掃描、頭頸部聯(lián)合SCTA掃描分為兩個(gè)組。第1組（頭部SCTA掃描）：25例,男10例,女15例,年齡35～68歲,平均47歲。SCTA掃描前均行CT平掃,發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血15例,腦內(nèi)血腫5例（其中腦內(nèi)血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血兩例）,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常密度影1例,平掃無(wú)異常4例。第2組（頭頸部聯(lián)合SCTA掃描）：本組共10例,其中8例為臨床懷疑TIA患者,男6例,女2例,年齡39～83歲,平均62歲。另外2例為男性,年齡21～45歲,查體見(jiàn)頸部可活動(dòng)腫塊并可觸及搏動(dòng),超聲提示可能為頸動(dòng)脈體瘤。

1.2 影像學(xué)方法 使用飛利浦Brilliance 16排螺旋CT掃描機(jī)及重建工作站EBW,先行常規(guī)橫斷面CT平掃,FOV 22cm。掃描條件：130kV,140mAs,矩陣512×512,層厚0.75mm,床速24mm/s,螺距1.15∶1。第1組采用在注射對(duì)比劑后延遲17～23s開(kāi)始掃描；第2組采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)進(jìn)行掃描,選取主動(dòng)脈弓平面作為測(cè)試區(qū),域值設(shè)為100Hu,當(dāng)對(duì)比劑濃度達(dá)到100Hu,CT自動(dòng)開(kāi)始掃描。對(duì)比劑選用碘海醇注射液（350mg/mL）,用量70～100mL。第1組掃描范圍從C1至顱頂,第2組從主動(dòng)脈弓至顱頂,動(dòng)脈期掃描結(jié)束后均立即回掃獲得靜脈期圖像。應(yīng)用SCT A軟件進(jìn)行容積重建（VRT）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（M IP）顯示腦血管。用剪切技術(shù)去除顱骨,行表面遮蓋法（SSD）顯示血管,必要時(shí)行仿真內(nèi)鏡（FLY THOUGH）顯示觀察。

2 結(jié)果

第1組陽(yáng)性病例21例。其中診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤16例,其中前交通動(dòng)脈瘤7例,大腦中動(dòng)脈瘤5例,頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤1例,大腦后動(dòng)脈瘤1例,顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤2例；診斷動(dòng)靜脈畸形5例；無(wú)異常病例4例。其中有12例動(dòng)脈瘤經(jīng)DSA檢查證實(shí),其余陽(yáng)性病例經(jīng)MRA證實(shí),結(jié)果見(jiàn)圖1。第2組陽(yáng)性病例8例。其中診斷動(dòng)脈硬化狹窄4例（圖2）,診斷動(dòng)脈閉塞2例,診斷頸動(dòng)脈體瘤2例；無(wú)異常病例2例。其中2例陽(yáng)性病例經(jīng)TCD證實(shí),2例經(jīng)DSA證實(shí),4例經(jīng)MRA證實(shí)。

圖1 SSD顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段起始部動(dòng)脈瘤

圖2 顯示右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄

3 討論

由于腦血管疾病的致殘率及病死率高,若能在腦血管急性意外時(shí),在短時(shí)間內(nèi)做出診斷,指導(dǎo)臨床治療,可以明顯改善患者預(yù)后及降低病死率。

3.1 SCTA血管成像的原理 SCTA血管成像是無(wú)創(chuàng)性血管造影的影像學(xué)檢查方法[1-2]。主要原理是在周?chē)o脈高速團(tuán)注對(duì)比劑,經(jīng)時(shí)間延遲靶血管內(nèi)充盈達(dá)到高峰期,螺旋CT進(jìn)行快速、連續(xù)容積數(shù)據(jù)采集,然后在工作站后處理完成二維及三維圖像的重建[3]。

3.2 SCTA在顱內(nèi)出血中的臨床應(yīng)用價(jià)值 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是出血的主要病因。動(dòng)脈瘤形成后自然發(fā)展有4種可能：（1）自行血栓形成面閉塞；（2）在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi),其大小形態(tài)穩(wěn)定不變；（3）逐漸擴(kuò)大,發(fā)展形成巨大動(dòng)脈瘤；（4）破裂出血。其中破裂出血概率最大,約占80%～90%,所謂“破裂”是指動(dòng)脈瘤壁不斷破損產(chǎn)生滲漏,第1次出血病死率為10%～15%,第2次出血病死率為41%～46%[4],因而不管出血或沒(méi)有出血的動(dòng)脈瘤都有干預(yù)治療的意義。SCTA對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷有極高的準(zhǔn)確性,國(guó)外報(bào)道其與DSA的相符率達(dá)80%～100%,甚至可發(fā)現(xiàn)DSA未能顯示的動(dòng)脈瘤,通常直徑大于2.2mm的動(dòng)脈瘤即可被發(fā)現(xiàn)[5]。本組21例做SCTA發(fā)現(xiàn)16個(gè)動(dòng)脈瘤，SCTA檢查具有快速、簡(jiǎn)單及無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),特別適合于破裂的動(dòng)脈瘤以及危重、不配合或無(wú)法耐受DSA檢查者,可最大限度地縮短動(dòng)脈瘤的確診時(shí)間,為急診手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。

3.3 SCTA在腦血管畸形中的臨床應(yīng)用價(jià)值 本組檢出5例AVM。SCTA檢查大部分病例都能獨(dú)立完成診斷,有助于手術(shù)入路的設(shè)計(jì)。本組中有2例AVM伴有出血,做SCTA檢查不受血腫影響?yīng)毩⑼瓿稍\斷。因此對(duì)高度懷疑AVM出血的顱內(nèi)血腫者,可在急診手術(shù)前行SCTA,以檢查有無(wú)AVM或者了解AVM的血管構(gòu)造。SCTA的三維立體影像有助于立體定向放射外科治療AVM時(shí)畸形血管團(tuán)的定位,避免損傷正常腦組織[6]。

3.4 SCTA在頭頸部缺血疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值 Sanossian等[7]報(bào)道20%～30%的腦卒中是由于頸動(dòng)脈顱外段狹窄性病變進(jìn)行性加重所致。頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或其斑塊脫落是引起缺血性腦卒中的主要因素[8]。對(duì)重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者及時(shí)行血管成形術(shù)或內(nèi)膜切除術(shù)能有效降低缺血性腦卒中的發(fā)生。有學(xué)者等研究了SCTA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的符合率為95%。表面陰影成像（SSD）和最大強(qiáng)度投影（MIP）能更好地顯示血管狹窄程度[9],SCTA能清楚顯示血管的狹窄和閉塞,能顯示較粗血管內(nèi)的附壁血栓。

3.5 評(píng)價(jià)腦血管的方法 方法有 TCD、MRA、SCTA及DSA。TCD具有快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn),但準(zhǔn)確性低,存在假陽(yáng)性和假陰性,也不能直觀了解血管影像,常作為一種初篩檢查方法[9]；DSA作為評(píng)價(jià)腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)[9],準(zhǔn)確性可達(dá)95%以上,但DSA由于具有一定的創(chuàng)傷性,檢查不如SCTA簡(jiǎn)便易行。MRA雖然無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射,但因檢查較費(fèi)時(shí),且對(duì)骨性結(jié)構(gòu)不顯影,對(duì)血管鈣化顯示不敏感,禁忌證多,對(duì)于動(dòng)脈瘤顯示及瘤體周邊結(jié)構(gòu)不如SCTA清晰,它受血流動(dòng)力學(xué)的影響,對(duì)急性期血腫和SAH等急性腦血管意外顯像較SCTA缺乏敏感性等,極大地限制了其臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述,頭頸部SCTA是頭頸部血管病變?cè)\斷的一種快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可靠的方法。能夠顯示腦內(nèi)多種血管性病變,無(wú)論是出血還是缺血性腦血管病及血管畸形、變異均能清楚顯示,為臨床提供直觀清楚的影像資料[6]。筆者認(rèn)為在臨床需要了解頭頸部血管情況時(shí),SCTA可以作為首選影像學(xué)檢查方法,必要時(shí)SCTA可輔助DSA來(lái)提高診斷準(zhǔn)確率。

[1]包顏明,張龍江,沈進(jìn),等.多層螺旋CT血管造影的臨床應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐,2003,18（2）：137-141.

[2]陳家榮,俞同福,李梅.CTA血管成像掃描技術(shù)在頭頸部血管病變中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15（5）：1928-1929.

[3]賴(lài)鵬,汪遠(yuǎn)美.參數(shù)設(shè)置對(duì)多層螺旋CT三維重建誤差的影響[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志,2003,27（5）：317-320.

[4]歐陽(yáng)墉.數(shù)字減影血管造影診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版,2000：57.

[5]王土興,毛志豪,華曉,等.多層螺旋CT血管造影在急性自發(fā)性顱內(nèi)出血中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007,23（2）：175-177.

[6]李相基,于傳寶,李剛,等.頭頸部CTA在診斷腦血管性病變中的應(yīng)用[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29（2）：58-60.

[7]Sanossian N,Saver JL,Navab M,et al.High density lipoprotein cholesterol：an emerging target for stroke treatment[J].Stroke,2007,38（3）：1104-1109.

[8]梁萍,胡長(zhǎng)林,冉海濤,等.頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,16（8）：2027-2029.

[9]許明芳,曾令瓊,彭亞莉,等.腦血管造影100例的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,18（9）：2038-2039.