劉福頌 ，王 玉 ，劉 京 ，王 偉

（1.山東省青島市第三人民醫(yī)院，山東青島 266041；2.山東省青島市中心醫(yī)院，山東青島 266042）

頭孢吡肟為第四代頭孢菌素類抗生素，對(duì)革蘭陰性和陽性菌都具有廣譜抗菌作用，在臨床已被廣泛應(yīng)用，但對(duì)于腎功能不全者，因藥代動(dòng)力學(xué)與正常人有所不同，往往被醫(yī)生忽視而產(chǎn)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。我院2010年1～10月份在應(yīng)用頭孢吡肟過程中，有5例為慢性腎功能不全的患者，均出現(xiàn)了嚴(yán)重的精神障礙，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者1，男，49歲，因發(fā)作性胸悶憋氣、不能平臥3 d入院。既往有冠心病、心衰病史半年，發(fā)現(xiàn)多囊腎、慢性腎功能不全病史1個(gè)月。入院后患者體溫38.6℃，查血常規(guī)：白細(xì)胞：19.2×109/L，中性粒細(xì)胞：92.7%，腎功能：BUN 62 mmol/L，Cr 591 μmol/L。腹部B超：膽囊壁厚；多囊腎，符合腎功能不全聲像圖；左腎結(jié)石；前列腺結(jié)石。入院后考慮患者有肺部感染予以頭孢他啶抗感染治療4 d，期間曾血液透析1次，復(fù)查腎功能：BUN 17.6 mmol/L，Cr 291 μmol/L，胸悶憋氣的癥狀明顯減輕，但患者仍發(fā)熱、咳嗽，遂停用頭孢他啶，改用頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點(diǎn)滴，bid，抗感染治療。3 d后，患者出現(xiàn)煩躁、喊叫、認(rèn)知障礙、失眠，逐漸嗜睡、昏迷，查顱腦CT、電解質(zhì)、血糖、肝功能無異常，考慮頭孢吡肟所致精神障礙，遂立即停用，改用亞胺培南抗感染治療，由于家屬拒絕透析治療，1周后患者死亡。

患者2，女，81歲，因發(fā)作性胸痛、胸悶、不能平臥，伴咳嗽咳痰3 d入院。既往有慢性支氣管炎病史30余年，冠心病、心絞痛、心衰病史5年，糖尿病病史8年，糖尿病腎病、慢性腎功能不全病史1年。入院后患者體檢：T 37℃，P 83次/min，R 14 次/min，BP 140/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 查血常規(guī)，白細(xì)胞：13.05×109/L，中性粒細(xì)胞：81.8%，HGB 59.8 g/L；腎功能：BUN 52.3 mmol/L，Cr 430 μmol/L。 入院后考慮患者有慢性支氣管炎并感染，予以頭孢曲松鈉（泛生舒復(fù)）抗感染治療1周，但患者癥狀無改善，仍發(fā)熱、咳嗽，遂停用頭孢曲松鈉，改用頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點(diǎn)滴，bid，抗感染治療。3 d后，患者出現(xiàn)煩躁、罵人、四肢抖動(dòng)、認(rèn)知障礙、意識(shí)恍惚，逐漸昏迷，查顱腦CT、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血糖、肝功能，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，1 d后，患者死亡。

患者 3，女，83歲，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱 5 d，加重伴喘憋、不能平臥2 d入院。既往有高血壓病史7年，冠心病、陳舊性心肌梗死、心衰病史4年，糖尿病病史1年，慢性腎功能不全病史1年。入院后查血常規(guī)，白細(xì)胞：7.11×109/L，中性粒細(xì)胞：77.7%，HGB 91 g/L；腎功能：BUN 12.2 mmol/L，Cr 185 μmol/L。入院后考慮患者肺部感染，予以頭孢西丁鈉（達(dá)力叮）抗感染治療1周，但患者仍發(fā)熱、咳嗽，體溫達(dá)39.2℃，遂停用頭孢西丁鈉，改用頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點(diǎn)滴，bid，抗感染治療。4 d后，患者出現(xiàn)煩躁、不能言語、四肢抖動(dòng)、意識(shí)恍惚。查顱腦CT、電解質(zhì)、血糖、肝功能無異常，考慮頭孢吡肟所致精神障礙，遂立即停用，4 d后，患者精神恢復(fù)正常。

患者4，女，90歲，因憋氣、呼吸困難10余天，咳嗽、發(fā)熱5 d而入院。既往有冠心病、心房纖顫、心衰病史2年，腦梗死病史4年，高血壓病史30余年。入院后查血?dú)夥治觯簆H 7.38，PCO2240.5 mm Hg，PO2276 mm Hg，BE 1.0 mmol/L；血常規(guī)，白細(xì)胞：14.94×109/L，中性粒細(xì)胞：85.7%，HGB 89 g/L，proBNP 13 621 pg/ml；腎功能：BUN 22.8 mmol/L，Cr 150 μmol/L。 入院后考慮患者肺部感染，予以頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點(diǎn)滴，bid，抗感染治療，2 d后，患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷，查顱腦CT、電解質(zhì)、血糖無異常，考慮頭孢吡肟所致，遂立即停用，4 d后，患者精神恢復(fù)正常。

患者5，男，62歲，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱7 d入院。既往有高血壓病史10余年，心衰病史2年，糖尿病病史3年，慢性腎功能不全（尿毒癥期）并透析病史1年，并且每隔3 d透析1次。入院后查血常規(guī)，白細(xì)胞：10.56×109/L，中性粒細(xì)胞：87.2%，HGB 70 g/L；腎功能：BUN 16.8 mmol/L，Cr 330 umol/L。 入院后考慮患者肺部感染，予以頭孢吡肟（商品名：恒蘇），靜脈點(diǎn)滴，bid，抗感染治療。4 d后，患者出現(xiàn)狂躁、罵人、胡言亂語、失眠、肢體抖動(dòng)、認(rèn)知障礙。查血?dú)夥治?、顱腦CT、電解質(zhì)、血糖、肝功能無異常，考慮頭孢吡肟所致，遂立即停用，加強(qiáng)血液透析，3 d后，患者精神恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

5例慢性腎功能不全患者在應(yīng)用頭孢吡肟過程中，皆出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，即使透析的患者也未能幸免，建議對(duì)慢性腎功能不全患者應(yīng)禁用此藥。

3 討論

頭孢吡肟分子量為571.5 D，藥代動(dòng)力學(xué)提示該藥幾乎全部經(jīng)腎臟排泄。腎功能正常的患者，該藥的半衰期為（2.0±0.3）h，而當(dāng)腎功能不全時(shí)，該藥清除受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致該藥在體內(nèi)蓄積，并通過血腦屏障，拮抗了γ-氨基丁酸與其受體結(jié)合，從而引起神經(jīng)毒性反應(yīng)[1]。有文獻(xiàn)表明，腎功能不全患者在血液透析的過程中使用該藥，其平均半衰期也明顯延長(zhǎng)，可達(dá)（13.5±2.7）h[2-3]，甚至更長(zhǎng)。 由于血液透析（HD）是常規(guī)血液凈化技術(shù)，其溶質(zhì)清除方式以彌散為主，對(duì)中、大分子尿毒物質(zhì)清除率低，而頭孢吡肟分子量大，不易透過透析膜，這也是為什么行血液透析的患者在應(yīng)用該藥時(shí)易出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)的根本原因，本文5例患者也說明了這一點(diǎn)。因此，對(duì)慢性腎功能不全的患者應(yīng)禁用頭孢吡肟，而不是某些文獻(xiàn)所說的減少劑量。本文5例患者出現(xiàn)的頭孢吡肟腦病，提醒臨床醫(yī)生要合理應(yīng)用頭孢吡肟，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，以免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)停藥，立即進(jìn)行HDF治療。因?yàn)镠DF通過對(duì)流作用，能有效地清除中分子物質(zhì)。與常規(guī)血液透析相比，HDF使用的血液透析濾過器的濾過膜分子截留面積大過彌散和對(duì)流兩種形式，不僅能有效地清除小分子毒物[4]，而且能有效地清除大、中分子毒物，挽救患者的生命。

[1]蔣瀟瀟.第三代頭孢素藥物的不良反應(yīng)與防治[J].中國(guó)藥房,2004,15(8):495-4961.

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[3]邵建蘋,李學(xué)慶,趙麗然,等[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(7):133,155。

[4]伍秋霞.血液透析濾過治療尿毒癥腦病的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2001,23(2):255-257.