黃斯杰

(湖南省岳陽(yáng)市三人民醫(yī)院腦外科 湖南岳陽(yáng) 414000)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是指外傷后3周以上出現(xiàn)的位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫。自然病程一般在1個(gè)月以上,主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙及精神癥狀[1];2001年5月至2010年5月,我院采用顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫98例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共98例,男61例,女37例;年齡37～79歲,平均年齡58歲。入院時(shí)均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、精神異常及智能障礙,其中83例出現(xiàn)不同程度的肢體偏癱。40例有明顯頭部外傷史,49例有輕微頭部外傷史,9例否認(rèn)有頭部外傷史;受傷至出現(xiàn)癥狀的時(shí)間:4周～6個(gè)月。經(jīng)CT確診86例,MRI確診12例,其中右側(cè)34例,左側(cè)49例。雙側(cè)血腫15例,血腫多位于額顳頂部,頭顱CT示低密度55例,等密度28例(12例CT示中線移位不能確診經(jīng)MRI確診),高低混雜密度15例,血腫量50～220mL,多為80～160mL。

1.2 治療方法

按照CT掃描結(jié)果,根據(jù)血腫的部位、大小,以血腫層面最大處取縱行頭皮直切口,長(zhǎng)約3～4cm,全層切開(kāi)頭皮,用乳突撐開(kāi)器張開(kāi)切口,電鉆鉆顱,稍加擴(kuò)大至直徑1.5cm,切開(kāi)硬腦膜,置入導(dǎo)管,用生理鹽水反復(fù)沖洗,直至沖洗液變清為止,此后將引流袋懸吊于一定高度并控制引流速度,待無(wú)明顯血性液體引出或引出液體為清亮腦脊液時(shí)拔除引流管并縫合傷口。術(shù)后,取頭低臥位,偏向患側(cè),多飲水,常規(guī)給予止血?jiǎng)?抗生素等處理,輸液量2000～2500mL/d,根據(jù)引流量多少?zèng)Q定是否拔管。

2 結(jié)果

術(shù)后全部行腦CT復(fù)查,痊愈96例,中線復(fù)位,血腫消失,對(duì)側(cè)血腫未做穿刺但血腫基本清除,2例仍有中至少量硬膜下積液,未作處理,3個(gè)月后復(fù)查CT,腦復(fù)位,積液消失。隨訪2～13個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性硬膜下血腫的形成機(jī)制較為復(fù)雜,目前多數(shù)研究?jī)A向于血腫局部纖溶亢進(jìn)學(xué)說(shuō)及血腫包膜形成學(xué)說(shuō)[2]。慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人,這主要是因?yàn)槔夏耆孙B骨脆性大,外傷時(shí)容易發(fā)生骨折,而且老年人血管硬化,彈性降低,脆性增加,出血時(shí)難以自止,即使輕微外傷也可造成腦的擺動(dòng)而導(dǎo)致出血,并形成慢性硬膜下血腫[3]。也有學(xué)者認(rèn)為慢性硬膜下血腫為外傷性硬膜下積液演變而成,且以60～70歲以上患者多見(jiàn),其機(jī)制可能是蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)吸收障礙,當(dāng)積液量增多并持續(xù)一段時(shí)間后,刺激硬腦膜產(chǎn)生一層包膜,后因生成的包膜外層有新生粗大的毛細(xì)血管,血漿由血管壁滲出或毛細(xì)血管破裂出血積聚,不斷增大形成血腫[4]。同時(shí),老年人存在不同程度的生理性腦萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大,顱內(nèi)緩沖空間增大,顱內(nèi)占位容積達(dá)顱腔14%～21%時(shí)才出現(xiàn)顱高壓癥狀,因此其早期癥狀常不典型,容易造成漏診。

老年人慢性硬膜下血腫患者大多有輕微頭部外傷史。其主要表現(xiàn)為進(jìn)行性智能障礙,精神異常、反應(yīng)遲鈍和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害,癥狀一般出現(xiàn)在受傷3個(gè)月后。由于外傷輕微而被忽視,容易誤診為腦血管病、腦炎、精神病或老年性癡呆,故其正確診斷主要依靠頭顱CT及MRI。近幾年來(lái)依靠CT不僅能從血腫形態(tài)上估計(jì)其形成時(shí)間,而且能從密度上推測(cè)出血腫期齡。一般從新月形血腫演變到雙凸形血腫約需3～8周。血腫平均期齡3.7周時(shí)為高密度,6.3周時(shí)為等密度,8.2周時(shí)為低密度,高低混雜密度時(shí)考慮有新鮮出血。如有中線移位,CT診斷困難時(shí)可作增強(qiáng)CT或MRI檢查進(jìn)行確診。

慢性硬膜下血腫的治療方法以鉆孔引流術(shù)為首選。其治療關(guān)鍵是將血腫充分引流干凈并用生理鹽水沖凈血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物[5]。需要注意的是:(1)意識(shí)瞳孔改變的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行鉆孔引流術(shù)以降低顱內(nèi)壓;(2)骨外緣及硬腦膜的滲血應(yīng)妥善止血,并將引流袋懸吊于一定高度同時(shí)控制引流速度,防止硬膜新的血腫形成;(3)引流時(shí)應(yīng)控制血腫排除速度,緩慢引流,使顱內(nèi)壓逐漸下降,并注入生理鹽水排除顱內(nèi)空氣;(4)沖洗血腫時(shí)沖洗量要多,務(wù)必沖洗干凈,同時(shí)用力不能過(guò)猛,防止腦組織挫傷甚至新的血腫形成;(5)術(shù)后密切觀察病情變化,如患者出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或意識(shí)惡化,或引流管有新鮮血液流出應(yīng)及時(shí)復(fù)查并采取相應(yīng)措施[6]。

綜上所述,穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫是一種方法簡(jiǎn)便、安全可靠的手術(shù)方法,創(chuàng)傷小、療效顯著、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少。正確的操作是提高療效的保證。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,3:442.

[2]沈少卿,王曉明,陳偉濤.慢性硬膜下血腫發(fā)生機(jī)制的探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(1):41.

[3]許信龍.老年人慢性硬膜下血腫的治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2003,8(2):90～91.

[4]舒凱,韓林,李炎穩(wěn),等.改良單孔引流治療老年慢性硬膜下血腫[J].中國(guó)綜合臨床,2006,22(4):339～341.

[5]岳志健,周小平,王文仲,等.鉆孔沖洗負(fù)壓引流治療慢性硬膜下血腫206例[J].中華創(chuàng)傷外科雜志,1997,13(1):48.

[6]朱保平,渠敬峰,郭宗楊.慢性硬膜下血腫臨床特點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(3):176～177.