李阿平,樊秋艷,秦樹琴

目前隨著冠心病發(fā)病率的逐年升高,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)作為冠心病最有效的治療方法也在蓬勃發(fā)展。但支架植入術(shù)后使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療在臨床上使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。目前認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑可以減少消化道出血的發(fā)生但同時(shí)可抑制氯吡格雷活性,導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。本文通過對(duì)支架植入術(shù)后使用泮托拉唑聯(lián)合雙重抗血小板治療病人的臨床分析,評(píng)價(jià)泮托拉唑使用的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2011年1月于我院門診及住院的冠心病支架植入術(shù)后病人,進(jìn)行隨訪至術(shù)后1年。所有病人均于我省三甲醫(yī)院行冠脈造影術(shù),并根據(jù)造影結(jié)果植入雷帕霉素洗脫支架,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)于我院住院或門診隨訪。按照入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共選出102例病人,其中男69例,女43例,年齡35歲～70歲。根據(jù)是否服用泮托拉唑分為泮托拉唑組及非泮托拉唑組。泮托拉唑組52例,男34例,女18例;年齡(58±10)歲;病變程度:單支 27例,雙支 21例,多支4例。非泮托拉唑組50例,男35例,女 15例;年齡(57±11)歲;病變程度:單支25例,雙支 22例,多支 3例。兩組在性別、年齡、病變程度等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往曾行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);術(shù)前曾長(zhǎng)期使用氯吡格雷、華法林;對(duì)阿司匹林、氯吡格雷過敏;使用藥物前有血小板減少。

1.3 方法 兩組均服用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,均服用目標(biāo)劑量他汀類藥物。泮托拉唑組加用泮托拉唑40 mg/d。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)隨訪病人定期行便潛血檢查,便潛血連續(xù)3次陽性者除外痔瘡等肛周病變引起后判定為消化道出血。不良心血管事件包括:全因性死亡、心肌缺血發(fā)作、心肌梗死、血運(yùn)重建、支架內(nèi)再狹窄。其中心肌缺血發(fā)作以胸痛癥狀發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)ST-T改變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 心血管事件 泮托拉唑組有4例發(fā)生不良心血管事件,發(fā)生率為7.7%;非泮托拉唑組有3例發(fā)生不良心血管事件,發(fā)生率為6.0%。兩組心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明不良心血管事件的發(fā)生與是否服用泮托拉唑無明顯相關(guān),泮托拉唑與氯吡格雷合用是安全的。

2.2 消化道出血 泮托拉唑組有2例發(fā)生消化道出血,發(fā)生率為3.8%;非泮托拉唑組有6例發(fā)生不良心血管事件,發(fā)生率為1 2.0%。兩組消化道出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),表明泮托拉唑可以減少支架術(shù)后消化道出血的可能。

3 討 論

冠脈的介入性診療技術(shù)始于1958年,1973年國(guó)內(nèi)開始進(jìn)行選擇性冠脈造影術(shù),這項(xiàng)技術(shù)是目前能在活體顯示其解剖結(jié)構(gòu)的唯一方法,被稱之為診斷冠心病的“金指標(biāo)”[1]。隨著人民生活水平的提高,冠心病的發(fā)病率越來越高,冠脈介入治療也有了迅速的發(fā)展,但冠脈介入術(shù)后有相關(guān)的心血管不良事件發(fā)生的可能,并且使用規(guī)范化抗血小板治療(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)后消化道出血事件的發(fā)生也在一定程度上制約了介入治療的發(fā)展,目前有很多臨床試驗(yàn)及指南推薦用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防該類消化道損傷事件[2,3]。

本組中不良心血管事件主要為心肌缺血發(fā)作,在7例不良心血管事件中有4例為心肌缺血發(fā)作,2例為心力衰竭,1例為心肌梗死。但在泮托拉唑組與非泮托拉唑組,不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯吡格雷在體內(nèi)經(jīng)cytP450尤其是CYP2C19轉(zhuǎn)化為活性形式,該活性形式通過抑制血小板膜上的P2Y12受體而起到抗血小板功能作用[4,5]。PPIs是經(jīng)CYP2C19代謝的,因此認(rèn)為 PPIs可能通過競(jìng)爭(zhēng) CYP2C19而抑制氯吡格雷的活性轉(zhuǎn)化[2]。但多項(xiàng)試驗(yàn)均表明泮托拉唑與該酶的親和力最小[6],泮托拉唑代謝途徑主要為CYP2C9同工酶,且氯吡格雷在氧化過程中有多個(gè)CYP同工酶系統(tǒng)參與,而不僅局限于CYP3A 4和CYP2C19[7];如果旁路代謝的效率較高,則氯吡格雷可能通過旁路代謝成為活性產(chǎn)物,故目前認(rèn)為泮托拉唑合并氯吡格雷是安全的。

在本組中,8例消化道出血病人經(jīng)幽門螺桿菌檢測(cè),有5例幽門螺桿菌檢測(cè)陽性,陽性率為62.5%,考慮幽門螺桿菌是引起支架術(shù)后消化道出血的一個(gè)重要因素。在本研究中經(jīng)泮托拉唑治療病人中消化道出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減少,表明泮托拉唑在支架術(shù)后有重要應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,對(duì)于支架術(shù)后使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷病人可常規(guī)加用泮托拉唑預(yù)防消化道出血,但另一方面長(zhǎng)期使用泮托拉唑又增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),考慮幽門螺桿菌可能為消化道出血的重要因素,建議有條件者可行幽門螺桿菌檢測(cè),陽性者常規(guī)使用泮托拉唑。

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