劉成軍

河北省衡水市二院胸外科，河北衡水 053000

小兒膿胸，又稱小兒化膿性胸膜炎，是小兒肺部疾患中比較常見的一種感染性疾病，它常常繼發(fā)于小兒傷風(fēng)感冒后引起的肺部炎癥和別的感染性病患，感染性病原體以金黃色葡萄球菌最為常見。小兒膿胸的治療方法種類較多，既有內(nèi)科的使用抗菌素和其他對癥治療方法，又有外科上的反復(fù)胸腔穿刺手術(shù)治療和閉式引流術(shù)等，但由于目前抗生素的不正當使用，使得很多病菌的耐藥性增加，給內(nèi)科治療帶來了一定的困難，故外科手術(shù)的治療引起了人們的極大關(guān)注，現(xiàn)對外科治療的兩種手術(shù)方法進行比較，試驗證實閉式引流術(shù)取得了良好的療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院住院患兒80例，隨機分為對照組和試驗組，每組各40例。對照組中，男28例，女12例；試驗組中，男25例，女15例。兩組患兒平均年齡（6.0±0.8）歲。兩組患兒主要臨床表現(xiàn)：在發(fā)病早期，多表現(xiàn)為肺炎的癥狀，大多數(shù)患兒有高燒的情況，并伴隨有呼吸困難的癥狀，出現(xiàn)咳嗽和胸部疼痛的情況較多，當并發(fā)有氣胸時，可有呼吸加快變淺，趾甲和皮膚發(fā)紺，甚至于出現(xiàn)呼吸暫停的急癥表現(xiàn)。

1.2 方法

對照組和試驗組都需進行內(nèi)、外方法相結(jié)合使用的治療手段，同時輔以支持治療，這樣才能保證良好的療效，當懷疑為金黃色葡萄球菌感染時，臨床上常常選用新青霉素Ⅱ與丁胺卡那霉素或者先鋒霉素類，具體需根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果擇優(yōu)選擇。

1.2.1 對照組 采用反復(fù)胸腔穿刺的方法排膿，此處不做詳談。

1.2.2 試驗組 采用胸腔閉式引流術(shù)。因為小兒的肋間隙在正常情況下就非常狹窄，當發(fā)生炎癥時此狹窄情況尤為明顯，所以閉式引流術(shù)實施起來有一定的難度，但可以選擇軟硬適中的橡皮管，并將前端的部分削除掉，就可以克服這個缺陷了，而且使用起來相當方便。手術(shù)中需運用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉的方法，切口的選擇理論上以患側(cè)腋中線為中心沿第4或第5肋間，術(shù)中注意不要切斷胸骨，當要擴展術(shù)野面積時，需用嬰幼兒肋骨撐開器撐開兩邊的肋骨，擴開幅度最好以可以伸進一手指的幅度為宜。當清理干凈膿液后，可以把胸腔中的固態(tài)沉著物用鉗子慢慢夾出。手術(shù)成功后給予相應(yīng)的對癥支持治療，并加強護理。手術(shù)具體實施過程中尤為注意的是：不僅要選擇良好的胸腔閉式引流口的位置和引流管的口徑，還要注意術(shù)中閉式引流管的固定及手術(shù)后期引流管在胸內(nèi)的長度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

試驗結(jié)果采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料采用率表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床調(diào)查得知，對照組的患兒中經(jīng)過兩周左右臨床癥狀消失8例，病情好轉(zhuǎn)7例，改善不明顯15例，出現(xiàn)并發(fā)癥7例，其中有3例最終因搶救無效死亡；試驗組的患兒經(jīng)兩周左右治療臨床癥狀消失32例，病情有明顯好轉(zhuǎn)5例，3例臨床癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但不是很明顯，無死亡病例?？梢?，對照組和試驗組相比，試驗組的患兒病情恢復(fù)良好，治愈率高，沒有出現(xiàn)死亡病例，得到了較好的臨床療效。兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

小兒化膿性胸膜炎是我們在臨床較常碰到的一種小兒疾患，該病主要是因為病原體感染引起，多年來的臨床經(jīng)驗告訴筆者，該病主要繼發(fā)于金黃色葡萄球菌引起的感染性肺炎，占98%，但因今年來抗生素的管理不嚴，加之個別醫(yī)生偏愛使用抗生素和患者自行購買等不良現(xiàn)象導(dǎo)致了現(xiàn)在很多病原體的抗藥性增強，一般常用的藥物很難控制病情，故單純內(nèi)科治療不理想，而且以往的膿胸治療方法是反復(fù)胸腔穿刺排膿和單純胸腔閉式引流方法，這兩種治療手段的療程長，創(chuàng)傷大，并且增加了再次感染的機會，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高，而且因為小兒治療過程中哭鬧，使得術(shù)野暴露不完全，所以操作起來不方便，給筆者的治療帶來了較大難度，也使得患者減少了對筆者的一份信任。因此，為了達到提高治病療效的目的，經(jīng)過各個學(xué)者和醫(yī)生的研究，筆者發(fā)現(xiàn)了一種能夠很好控制小兒膿胸的手術(shù)方法——閉式引流法，這種胸腔閉式引流手術(shù)只需一次，手術(shù)完成置水封瓶持續(xù)引流即可，具有操作方便的優(yōu)點。從試驗中筆者可以看到，對照組和試驗組的患兒病情差別不大，但經(jīng)過兩種方法治療后，對照組的患兒有效例數(shù)為15例，有3例治療無效死亡，而實驗組的有效數(shù)為37例，并且沒有死亡病例，由此可見，閉式引流法是一種非常好的治療膿胸的手段，值得推廣。此外，本次試驗帶給筆者的體會有以下幾點：①對于新入院的患兒，確診為小兒化膿性胸膜炎后立即給予膿液的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，首先確定對之有良好治療效果的抗生素。②確診后就應(yīng)該及時給予閉式引流的手術(shù)治療，但需做好手術(shù)的前期準備，包括患兒的心理安慰和及時和家長的溝通等，而且術(shù)前護士需定時到病房探訪患兒病情，并及時告知醫(yī)生，所有這些準備做好后，還需一些對于手術(shù)具體實施的準備，包括使肺復(fù)張，恢復(fù)其功能等事項。護士應(yīng)該提前準備好患兒入院后所做的各項檢查的報告，如X線胸片、B超、CT、血常規(guī)檢查、凝血試驗檢查、血型檢查等，醫(yī)生需根據(jù)這些檢查的結(jié)果及配合術(shù)中動態(tài)超聲的指示等確定膿腔位置及大小，慎重而又快速地選擇引流的部位和方法。例如如果患兒的膿性包快屬于包裹性、局灶性膿胸，就需實施穿刺法治療，因為這種方法比較安全，但表現(xiàn)出來的缺點是此法排膿不充分，對于一些濃稠的液體很難吸出；而且整個治療過程所需時間長，最為重要的是此種方法可能會使膿腔變成多房性，給后續(xù)治療帶來了較大的不便，而且在肺表面容易導(dǎo)致纖維層，纖維層會使肺表面不易復(fù)張，增加了手術(shù)的難度并加重了患兒的不適感。此外，多次反復(fù)的穿刺給患兒帶來了極大地痛苦，從而對手術(shù)有了恐懼心理，不愿與手術(shù)醫(yī)生合作，無形中增加了治療的難度。但胸腔閉式引流則完全避免了這些缺點，它主要適用于膿液多且粘稠，伴隨有中毒癥狀的急性、亞急性膿胸。此種方法的應(yīng)用范圍較廣，為多數(shù)醫(yī)生和患者所接受。閉式引流法的操作簡便，引流充分，尤其適用于發(fā)病急且時間不長的病例，但其要求相對較高，實施手術(shù)者必須有豐富的臨床經(jīng)驗和系統(tǒng)的生理解剖知識，才能順利熟練地根據(jù)病情果斷地選擇正確的引流方法，保證手術(shù)的成功率。③閉式引流治療術(shù)后，患兒病情多有明顯好轉(zhuǎn)，但這并不意味著就可以不給予其他任何治療了。眾所周知，大多數(shù)手術(shù)都有風(fēng)險，且創(chuàng)傷性手術(shù)增加了患者感染的機會，故此，術(shù)后給予患兒必要的藥物對癥支持治療是相當重要的。術(shù)后還需注意的就是患兒全身營養(yǎng)的問題，因此除使用有效的抗生素控制原發(fā)感染外，還應(yīng)告知家長，增強患兒的營養(yǎng)，多加補充高蛋白、高維生素的食物，以提高患兒免疫力，加速其病情好轉(zhuǎn)。

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