龐占琪,賈永平

經(jīng)股動脈途徑是冠狀動脈造影(coronary arteriography,CAG)及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的經(jīng)典途徑,而隨著經(jīng)上肢動脈(橈動脈、尺動脈、肱動脈)介入器械的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,經(jīng)上肢動脈行CAG及PCI逐年增多。同時由于經(jīng)上肢動脈行CAG及PCI具有對血管創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后患者能夠即刻下床活動等優(yōu)勢而越來越受到患者的歡迎。經(jīng)上肢動脈行CAG及PCI的技術(shù)難度大,需更長的學(xué)習(xí)曲線。本研究分析行CAG或者PCI的1 200例患者臨床資料,以探討其可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年5月—2010年5月行CAG患者1 200例,其中584例進(jìn)行了PCI,1 200例患者中急診CAG及PCI患者55例。全部患者常規(guī)首選經(jīng)上肢動脈行 CAG及PCI,當(dāng)上肢動脈未能成功時方改為股動脈途徑。其中男性650例,年齡68歲±15歲,女性550例,年齡67歲±14歲。

1.2 方法

1.2 1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)CAG及PCI準(zhǔn)備,進(jìn)行Allen試驗(yàn)及反Allen試驗(yàn)。Allen試驗(yàn)陽性,是橈動脈穿刺的適應(yīng)證。反Allen試驗(yàn)陽性時方可進(jìn)行尺動脈穿刺。

1.2.2 手術(shù)方法 患者仰臥于導(dǎo)管床上,首選右橈動脈為穿刺部位?；颊哂沂肿匀簧熘?外展手背,腕部放置紗布卷便于背屈以利于穿刺。常規(guī)消毒、鋪巾,穿刺點(diǎn)距腕關(guān)節(jié) 2 cm～4 cm,局部2%利多卡因局麻后,取橈動脈搏動點(diǎn)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺處,進(jìn)針方向和橈動脈走行方向一致,角度為45°～60°,見有血噴出后送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入6F動脈鞘管,隨后經(jīng)鞘管注入肝素3 000 U、硝酸甘油200 μ g。其余部位血管穿刺時也取相應(yīng)動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn),方法基本類似。

1 2.3 穿刺血管的選擇 常規(guī)首選右橈動脈為穿刺點(diǎn),除非有禁忌,如嚴(yán)重外傷、冠脈搭橋時已經(jīng)取走橈動脈等,當(dāng)右橈動脈有穿刺禁忌或者穿刺未成功時,根據(jù)患者對側(cè)橈動脈、同側(cè)或者對側(cè)尺動脈及肱動脈搏動情況,選擇再次穿刺的血管。

1.2.4 導(dǎo)管選擇 CAG常規(guī)選用5F共用造影管,PCI時根據(jù)冠脈病變情況及主動脈根部情況,常規(guī)選用 6FJL、JR、EBU等大腔導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

1 200例患者全部成功經(jīng)上肢動脈進(jìn)行了CAG檢查,其中584例患者在行CAG的同時或者擇日經(jīng)上肢動脈進(jìn)行了PCI治療。血管穿刺時首選右橈動脈,在1 200例行CAG的患者中,有1 108例患者經(jīng)右橈動脈途徑成功進(jìn)行了CAG,成功率為92.3%,其中479例患者需行PCI,結(jié)果全部 479例患者均成功經(jīng)橈動脈途徑進(jìn)行了PCI,成功率達(dá)100%。92例經(jīng)右橈動脈途徑未能成功的患者,根據(jù)同側(cè)尺動脈搏動情況進(jìn)行選擇再次穿刺的血管:若尺動脈搏動較強(qiáng)、估計(jì)尺動脈較粗大、導(dǎo)管等器械容易通過時,選用右尺動脈途徑,則有27例患者成功進(jìn)行了CAG,成功率為29.3%,其中14例患者需行 PCI,結(jié)果 13例患者成功經(jīng)右尺動脈途徑進(jìn)行PCI,成功率達(dá)93.0%,另有1例患者擬行PCI時因右尺動脈痙攣導(dǎo)致大腔導(dǎo)管未能通過尺動脈,改用同側(cè)肱動脈后成功進(jìn)行了PCI。若尺動脈搏動較弱,或者雖然搏動較強(qiáng),但穿刺失敗或雖然穿刺成功但輸送導(dǎo)絲及導(dǎo)管失敗時改為穿刺同側(cè)肱動脈。則余下65例患者中有46例患者成功經(jīng)右肱動脈途徑進(jìn)行了CAG,成功率為70.8%,其中21例患者需行PCI,結(jié)果全部21例患者均成功經(jīng)右肱動脈途徑進(jìn)行了 PCI,成功率達(dá) 100%。以上均未成功的19例患者,依次選用對側(cè)橈動脈、尺動脈、肱動脈,19例患者均成功進(jìn)行了CAG,成功率為100%。所有行CAG或者PCI的患者均未見穿刺血管閉塞、明顯血腫、大出血、骨筋膜室綜合征、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

1989年,加拿大Campeau醫(yī)生[1]首次嘗試經(jīng)橈動脈行CAG,1992年,荷蘭 Kiemenij醫(yī)生[2]首次經(jīng)橈動脈行 PCI,而后隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步以及器械的不斷更新,經(jīng)橈動脈行CAG及PCI應(yīng)用逐年普及,現(xiàn)已經(jīng)成為與股動脈同等重要的途徑。由于橈動脈較股動脈細(xì)小,有時有扭曲、存在橈動脈環(huán)、穿刺時易痙攣等情況,導(dǎo)致部分患者未能經(jīng)橈動脈成功進(jìn)行CAG或者PCI,對這部分患者根據(jù)上肢其余動脈血管的搏動情況,換用同側(cè)或者對側(cè)上肢的尺動脈、肱動脈、對側(cè)上肢橈動脈后均成功進(jìn)行了CAG或 PCI。Kiemeneij等[3]研究結(jié)果表明,經(jīng)橈動脈途徑與經(jīng)股動脈途徑比較,在手術(shù)成功率、心臟并發(fā)癥發(fā)生率、器材消耗、X線曝光時間等方面,兩者比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但穿刺局部并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)橈動脈途徑比經(jīng)股動脈途徑更少見,患者痛苦更小,且更安全、便捷、經(jīng)濟(jì)。同時上肢動脈途徑具有以下優(yōu)勢:神經(jīng)損傷、動靜脈瘺及假性動脈瘤的發(fā)生率低;術(shù)后易于壓迫止血無需使用血管縫合器或止血器,降低了患者的住院費(fèi)用;手掌由橈動脈及尺動脈雙重供血,即使術(shù)后出現(xiàn)橈動脈閉塞,亦不會導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血并發(fā)癥;患者術(shù)后不需嚴(yán)格臥床,對心功能不全的患者尤其有益;術(shù)后能夠即刻下床活動,提高了患者的舒適程度。并且上肢動脈血管同股動脈一樣可反復(fù)穿刺及應(yīng)用[4],未見嚴(yán)重并發(fā)癥。以上提示經(jīng)上肢動脈行CAG及PCI成功率及安全性較高,是完全可行的。橈動脈可作為CAG或者PCI的首選途徑,尺動脈、肱動脈可作為經(jīng)上肢動脈行CAG或PCI的重要補(bǔ)充途徑。

[1]Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiog rapy[J].Cathet Cardiovasc Diag n,1989,16(1):3-7.

[2]Kiemenij F,Laarman GJ.Percutaneous radial artery approach for coronary stent implantation[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1993,30(3):173-178.

[3]Kiemeneij F,Laarman GJ,Odekerken D,et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial,brachial and femoral approaches:T he access study[J].J Am Coll Cardiol,1997,29(6):1269-1275.

[4]李愛琴,鄭海軍,韋艷,等.經(jīng)同側(cè)橈動脈一周內(nèi)兩次分別行冠狀動脈造影和冠脈介入治療的臨床研究[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,3(2):69-70.