彭衛(wèi)平，黃登鵬，王少軍，汪明星，鐘觀寶

廣東省連州市人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東連州 513400

血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，而中心靜脈插管已成為透析患者的主要通路選擇[1]。穩(wěn)定有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提，是維持性血液透析患者的生命線。血管通路的堵塞是嚴(yán)重影響其使用壽命的重要并發(fā)癥之一，而這些堵塞絕大部分是由于局部血栓形成引起的，其治療包括重新插管、介入治療、重新手術(shù)治療等，雖然成功率較高，但存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大及費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。臨床上筆者應(yīng)用尿激酶對(duì)導(dǎo)管血栓形成溶栓治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年6月在我院血透室透析且血透雙腔導(dǎo)管血栓形成的患者，其中，男30例，女15例；年齡25～78歲，平均45歲；慢性腎功能衰竭43例，急性腎功能衰竭2例；原發(fā)病分別為慢性腎炎25例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病5例，高血壓腎病4例，狼瘡性腎病3例，中毒2例，痛風(fēng)性腎病1例。置管方式：該組病例中右頸內(nèi)靜脈置管37例，左頸內(nèi)靜脈置管5例，右股靜脈置管2例，左股靜脈置管1例。發(fā)生血透導(dǎo)管堵塞情況：＜24 h 28 例，25～48 h 11 例，49～72 h 4例，＞72 h 2例。

1.2 治療方法

入選病例進(jìn)入血透室后經(jīng)檢查確定為血透導(dǎo)管堵塞，并排除有活動(dòng)性出血或明顯出血傾向，肝功能明顯異?；驀?yán)重高血壓患者。向患者及家屬講明溶栓的必要性及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)后，患者及家屬簽字同意后即開始溶栓治療，按以下步驟進(jìn)行：①用尿激酶10萬U+生理鹽水10 ml配成濃度為1萬U/ml尿激酶溶液；②以10 ml注射器盡量吸出血透導(dǎo)管內(nèi)的肝素；③予以1 ml注射器于血栓形成側(cè)導(dǎo)管內(nèi)緩慢注射尿激酶溶液1.0 ml，10 min后注射尿激酶溶液0.3~0.5 ml，再過 10 min注射尿激酶溶液0.3~0.5 ml，保留10 min后以10 ml注射器抽吸導(dǎo)管，導(dǎo)管通暢即接生理鹽水點(diǎn)滴數(shù)分鐘；④若血透導(dǎo)管不通可重復(fù)上述步驟。治療前、后注意監(jiān)測患者凝血功能及血壓、心率、呼吸、意識(shí)等生命體征，治療中推注尿激酶溶液時(shí)一定要輕緩，阻力大時(shí)務(wù)必不要硬推，注射器抽吸出來的血液不能再推回血管。

2 結(jié)果

本組45例患者中經(jīng)溶栓治療后43例血透導(dǎo)管再通，再通成功率達(dá)95.6%，2例因血透導(dǎo)管栓塞時(shí)間較長（＞72 h），經(jīng)溶栓治療后失敗改為其他部位重新置管。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，多種血液凈化模式不斷出現(xiàn)，尤其是血漿置換、血液灌流、血脂凈化、免疫吸附、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等技術(shù)在多學(xué)科中的廣泛應(yīng)用，使血液凈化成為一種跨學(xué)科的綜合治療技術(shù)，上述治療模式均需要建立安全、有效的血管通路，即中心靜脈雙腔導(dǎo)管。但由于上述治療后因封管方法不正確或因各種原因沒有對(duì)導(dǎo)管定期封管或?qū)Ч苁褂脮r(shí)間較長等原因，患者容易出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管血栓形成，其形成包括兩種情況：導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成，部分或完全堵塞導(dǎo)管；導(dǎo)管周圍形成纖維鞘。后者主要見于較長時(shí)間留置導(dǎo)管的患者，其主要表現(xiàn)是透析時(shí)引血困難，但回血通暢。其最終結(jié)果是導(dǎo)管功能不良甚至功能喪失，Hilleman等[2]認(rèn)為，導(dǎo)管功能不良是深靜脈留置管最主要的并發(fā)癥，也是影響患者生存率的重要原因之一。所以，針對(duì)此種情況，需要一種安全有效的治療方法以保證穩(wěn)定的血管通路。

尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原激活劑，能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與第561位纈氨酸間的肽腱，從而激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解，同時(shí)入血后易被α-巨球蛋白抑制活性，不易引起全身性出血[3]；已成功應(yīng)用于急性心肌梗死、肢體周圍動(dòng)靜脈血栓[4-5]。有學(xué)者在研究尿激酶對(duì)大鼠微血栓的作用過程中發(fā)現(xiàn)尿激酶溶栓率達(dá)到92.3%，D-二聚體陽性率為83.3%，明顯高于對(duì)照組；血漿纖維蛋白原值、纖溶酶原激活物掏抑制劑活性變化與對(duì)照組差異不大，故認(rèn)為尿激酶能效溶解微小血栓，對(duì)全身纖溶活性無明顯影響，具有選擇性溶解血栓的特性[6]?；谀蚣っ干鲜鎏攸c(diǎn)，臨床上筆者對(duì)中心靜脈雙腔導(dǎo)管血栓形成的患者予以溶栓治療，有效率達(dá)95.6%。因尿激酶溶栓治療最常見的并發(fā)癥為局部出血，但也有可能出現(xiàn)因栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞、周圍動(dòng)脈栓塞及嚴(yán)重出血等。本研究在所有選擇病例入組前行肝、腎功能、凝血功能及血壓的監(jiān)測，有活動(dòng)性出血或明顯出血傾向，肝功能明顯異?；驀?yán)重高血壓患者不在入選之列。因本研究使用尿激酶劑量較急性心肌梗死、肢體周圍動(dòng)靜脈血栓、腦血栓形成等溶栓治療的尿激酶劑量少，無一例出現(xiàn)大出血、肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

因此，筆者認(rèn)為，對(duì)血透雙腔導(dǎo)管血栓形成的溶栓治療具有操作簡單、創(chuàng)傷小、溶栓成功率高且并發(fā)癥相對(duì)較少的特點(diǎn)，在無活動(dòng)性出血或明顯出血傾向，肝功能明顯異?；驀?yán)重高血壓的情況下可首選尿激酶溶栓治療，可減輕患者再次置管的痛苦及患者的醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王玉柱.血液透析血管通路進(jìn)展[J].中國血液凈化,2003,2(8):407-410.

[2]Hilleman DE,Dunlay RW,Packard KA.Releplase for dysfunctional hemodialysis catheter[J].Pharmacotherapy,2003,23(2):137-141.

[3]章淑華,饒淑珍,饒旺福.體外血塊溶解實(shí)驗(yàn)對(duì)鉆顱抽血溶解血塊選藥的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜,2003,1(4):201-202.

[4]林勁,吳明,李新明,等.尿激酶治療下肢深靜脈血栓的臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2003,10(3):225-226.

[5]喬林生.下肢深靜脈血栓形成的臨床治療體會(huì)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(24):160-161.

[6]陶宏煒,郭恩覃.尿激酶原選擇性溶解血栓的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華整形外科雜志,2000,16(2):96.