閻曉輝，王 蘋，陳 娟，徐紅霞

（海軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)整形科，北京 100048）

自體脂肪篩選顆粒填充顳部凹陷的有效方法

閻曉輝，王 蘋，陳 娟，徐紅霞

（海軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)整形科，北京 100048）

目的：探討應(yīng)用自體脂肪篩選顆粒移植治療顳部凹陷的有效方法。方法：通過注射麻醉液預(yù)先估計填充量，選擇抽吸自體脂肪顆粒，清洗純化篩選后超量移植填充顳部凹陷部位。結(jié)果：本組48例，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有感染、壞死及液化等癥狀。隨訪1年，38例一次成功，8例由于凹陷較大補充注射一次，效果滿意。結(jié)論：自體脂肪顆粒篩選移植治療顳部凹陷具有成活率高、其質(zhì)感形態(tài)與周圍一致、安全、效果好等優(yōu)點。

自體脂肪；篩選；填充；顳部凹陷

顳部凹陷是指面部顳區(qū)、眼眶的外上部（俗稱太陽穴）的凹陷。傳統(tǒng)使用人工材料充填顳部會有異物感、出現(xiàn)假體排斥及移位等情況。近年來脂肪干細(xì)胞研究獲得重大進(jìn)展，為自體細(xì)胞顆粒移植提供了可靠的細(xì)胞學(xué)理論基礎(chǔ)，使這種方法得到大量應(yīng)用，但脂肪成活率不高，常規(guī)需反復(fù)注射。2007年1月～2009年12月，我科用自體脂肪篩選顆粒移植治療顳部凹陷48例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組凹陷48例，均為女性，年齡20～50歲。移植單側(cè)量最多約30ml，最少15ml。供區(qū)選擇大腿外側(cè)脂肪。隨訪1年，效果滿意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 醫(yī)生應(yīng)了解患者面部的情況、手術(shù)的動機、對手術(shù)的期望是否符合實際等，對后期的療效判斷有一定的幫助。

1.2.2 身體健康狀況的檢查：術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時間、血生化及免疫學(xué)檢查排除心、肺、肝、血液等內(nèi)科疾病，詳細(xì)詢問既往的手術(shù)史、用藥史、過敏史等。身體健康狀況的檢查可以排除影響脂肪移植效果的因素，提高手術(shù)成功率。

1.2.3 手術(shù)前1周停止飲酒，停用阿司匹林、維生素E及其他擴血管藥物。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前檢查：術(shù)前測量顳區(qū)凹陷范圍與深度，深層組織與面部皮膚的粘連情況，患者取坐位，在光線充足的情況下根據(jù)患者要求及自身條件用畫線筆標(biāo)記充填范圍，估計所需移植脂肪顆粒的數(shù)量。減少抽吸脂肪顆粒的浪費或不足。

1.3.2 受區(qū)準(zhǔn)備：常規(guī)消毒術(shù)野、鋪無菌單，顳部發(fā)際線進(jìn)針點用1%利多卡因局麻，生理鹽水500ml+2%利多卡因15ml+0.1%腎上腺素0.3ml配成腫脹液麻藥，受區(qū)用膨脹液在真皮下均勻注射，至皮膚與周圍皮膚在同一平面，記好膨脹液量，輕輕按摩讓麻藥吸收。

1.3.3 抽取脂肪顆粒：取大腿外側(cè)皮下脂肪作移植供區(qū)，用膨脹液注入供區(qū)皮下脂肪層，不宜過淺，以免形成供區(qū)皮膚凹凸不平，用20ml注射器連接2mm內(nèi)徑單孔抽脂管抽取脂肪，將所吸出的脂肪混懸液倒置，采集量大于受區(qū)所注入的膨脹液量的5倍。用敷料貼蓋住吸脂針孔，加壓包扎供區(qū)。

1.3.4 脂肪顆粒的純化與制備：因抽吸出的脂肪顆粒含有脂肪碎片、液化的脂肪細(xì)胞、血液、纖維組織、麻醉藥及組織液等，需進(jìn)行沉淀、清洗。將在注射器中抽吸的脂肪顆粒倒立靜置、沉淀后，棄除下層液體成分及上層液化脂肪，留下濃縮的顆粒脂肪，用生理鹽水加入慶大霉素30萬U輕輕沖洗1次，再用兩層紗布過濾，挑出純凈的脂肪顆粒置于20 ml注射器內(nèi)備用。

1.3.5 脂肪移植：選擇18號針頭注射脂肪，注射前必須回抽觀察有無回血，以避免注射到血管內(nèi)。注射時應(yīng)以最小的壓力緩慢地由遠(yuǎn)到近均勻地推入凹陷區(qū)，并不停輕輕按摩已注入的脂肪，以平整脂肪，要求注入的脂肪在皮面平整基本恢復(fù)至正常外形后再高于皮膚3mm左右的一個平面，大約為所注入膨脹液的150%。保證手術(shù)部位清潔，防止感染，如果傷口上有血痂或分泌物，可用無菌鹽水擦拭；給予適當(dāng)?shù)目咕椭雇吹戎委煛?/p>

2 結(jié)果

本組48例，注射后局部呈中度膨脹狀，略紅，術(shù)后逐漸消退，隨訪46例，隨訪1年，失訪2例，38例一次成功，8例由于凹陷較大半年后補充注射一次，術(shù)后無感染、硬結(jié)、色素沉著、脂肪液化或壞死等情況發(fā)生。遠(yuǎn)期質(zhì)感、外形好，效果滿意。

3 討論

顳部凹陷是常見的一種面部畸形，通常見于前額較窄、顴骨較高的人，即所謂的“棗核臉”，也稱三角形臉，這種臉型給人以尖酸刻薄的感覺。瘦削的人由于皮下脂肪少和顳肌菲薄，也經(jīng)常有此表現(xiàn)，或有隨著年齡的增長，這個部位的脂肪組織和肌肉組織都會萎縮而形成凹陷。還有部分人則是因外傷或脂肪、纖維瘤手術(shù)后所致。在中國人看來豐滿的顳部更能給人帶來美感。所以越來越多的人正嘗試顳部豐滿的手術(shù)，即顳部凹陷充填術(shù)。

自體脂肪組織因其取材方便、操作簡單、塑形容易、安全、其形態(tài)質(zhì)感與周圍組織一致、無需附加切口、不遺留瘢痕、組織相容性好、患者心理上無異感等優(yōu)點，被認(rèn)為是目前最理想的軟組織填充材料[1]。然而脂肪顆粒移植后吸收率約為40%[2]，一般需2次以上的注射，因此，如何在體內(nèi)實現(xiàn)對脂肪細(xì)胞的調(diào)控，達(dá)到理想的要求，是整形外科的一個重大課題。

Sommer等[3]認(rèn)為移植脂肪的遠(yuǎn)期存活率取決于獲取方式、注射方法，而且與受區(qū)位置、移動性、血運情況等有關(guān)。我們分析還與脂肪細(xì)胞受損程度、顆粒篩選后體外放置時間及準(zhǔn)備、移植物體積等有關(guān)。

脂肪的吸收多發(fā)生在1年之內(nèi)，剩余的將不再被吸收。要減少或控制術(shù)后吸收，必須減少脂肪的機械性損傷，選擇完整的脂肪顆粒注射，分散注射于血運好的組織中。Roberts等[4]認(rèn)為，在吸取用于注射的脂肪時，負(fù)壓一定要控制在560mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）左右，與負(fù)壓應(yīng)控制在20m l注射器內(nèi)3～5 ml左右真空相吻合，95%的脂肪細(xì)胞能保持完整，所以我們采用20ml注射器抽取脂肪。顳部凹陷充填需要脂肪量少，一般選擇大腿外后側(cè)脂肪[5]。

顆粒篩選后體外放置時間過長除可增加污染外，可能會出現(xiàn)脂肪氧化，對脂肪移植后成活有一定的影響，做到邊抽邊純化，盡量減少顆粒脂肪在空氣中的暴露。以往的研究表明，麻醉液中的腎上腺素有促進(jìn)脂肪細(xì)胞降解的作用，減少脂肪成活率，因此主張反復(fù)洗滌減輕其副作用，但現(xiàn)在的研究表明，在脂肪組織中不僅存在脂肪前體細(xì)胞還存在間充質(zhì)干細(xì)胞，其可在體外快速增殖長期培養(yǎng)，并與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞相似，可多向誘導(dǎo)分化為脂肪細(xì)胞、成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞等，其分離的方法是將脂肪抽吸物或小脂肪團(tuán)塊用膠原酶消化獲得[6]，其在脂肪顆粒移植中必然也發(fā)揮重要的作用。進(jìn)行洗滌，首先，將容易存活的已經(jīng)分離的單個細(xì)胞或很小的細(xì)胞團(tuán)（包括間充質(zhì)干細(xì)胞）去除；其次，生理鹽水浸泡會使部分細(xì)胞腫脹裂解；再次，會增加脂肪顆粒在體外放置的時間。這些因素肯定會影響移植細(xì)胞成活率。因此，只將脂肪抽吸物靜置，使之分層，棄去大部分腫脹液，再沖洗一次沉淀或低速離心去除血性成分，可減少炎癥反應(yīng)，便于移植物盡快從周圍獲得營養(yǎng)液。選擇脂肪顆粒盡可能純凈均勻，損傷小、成活率高。

植入床的血運狀況、組織致密程度及皮膚外部的物理環(huán)境有一定的關(guān)系，面部血運豐富，是脂肪移植的最佳受區(qū)，認(rèn)為在腫脹麻醉下注射可減少創(chuàng)傷及出血，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。同時腫脹麻醉后由于腎上腺素的止血作用和腫脹液的壓迫作用，可在脂肪移植后提供很好的植入床。

我們把受區(qū)腔隙先注入膨脹液，再稍作分離，使脂肪細(xì)胞在非高壓、低阻力情況下注入組織中，減少了脂肪細(xì)胞的損傷，有利于成活，而且在腔隙中容易分布均勻，外形好。

注射的脂肪是依靠移植床的組織液以及新建立的血液循環(huán)提供營養(yǎng)而成活的，因此在向受區(qū)注射脂肪時盡量不使其聚集成團(tuán)塊、跳躍、放射狀均勻注入，注射時選擇合適的注射點，畫出注射面，掌握好注射量，為使成活率高，脂肪吸收率低，注射可分為皮下及顳淺筋膜下兩層，以隧道式分離，使受區(qū)中央仍有組織上下相連，擴大了移植物與受區(qū)的接觸面，從而更容易獲得營養(yǎng)而存活。邊注射邊塑形，這樣可使受區(qū)的填充效果自然。動作輕柔，減少血管損傷，降低脂質(zhì)進(jìn)入血管的可能性。

以往報道一次過度矯正20%左右，3～6個月重復(fù)注射，對于凹陷不重的患者會增加一次痛苦，本組采用術(shù)前精確膨脹液測量所需脂肪，純化篩選脂肪，超量50%注射，成活率較高，除凹陷較多的8例需二次注射外，均取得滿意的效果。

自體脂肪顆粒注射也存在吸收、脂肪液化、壞死、感染等并發(fā)癥，因此避免并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵。操作中應(yīng)嚴(yán)格把握無菌操作，盡量縮短手術(shù)時間，一旦感染會造成新的畸形。由于填充所需材料是自身脂肪組織，沒有排斥反應(yīng)，不存在致癌性，易成活。術(shù)后24 h內(nèi)對受區(qū)適當(dāng)加壓和冷敷可以減少移植床出血，同時降低脂肪耗氧量，還可減輕疼痛。

[1]周長兵,王大為,楊松林.自體顆粒脂肪腔隙內(nèi)注射移植修復(fù)面部凹陷[J].中國美容醫(yī)學(xué),2006,15(10):1122-1123.

[2]王陽,戚可名,馬越波.我院自體脂肪顆粒注射移植十年回顧[J].中華整形外科雜志,2002,18(2):95.

[3]Sommer B,Sattler G.Current concepts of fat graft survival:histology of aspirated adipose tissue and review of the literature [J].Dermatol Surg,2000,26(120):1159-1166.

[4]Roberts TL,Luiz S.Augmentation of the buttocksbymicro fatgrafting[J].Aesth Surg,2001,21:311-319.

[5]楊楠.取脂部位不同對自體脂肪顆粒移植療效的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2006,15(7):775-777.

[6]Patricia AZ,Min Z,HiroshiM,et al.Mulitlineage cells from human adipose tissue:implications for cell-based therapies[J].Tissue Engineering,2001,7(2):211-218.

Autologous fat bolting granulars padding to reconstruct tem poral area depression

YANXiaohui,WANGPing,CHENJuan,XUHongxia
(Department of Plastic Surgery,Navy General Hospital of PLA,Beijing 100048,China)

Objective:To discuss the effectivemethod of autologous fat granulars transplantation in the treatment of temporal area depression.Methods:Autologous fat granularswere extracted with injector from donating site and injected into temporal area depression after washing and cleaning.Excess injection was needed due to part of autologous fat granulars were absorbed after transplantation.Results:We performed autologous fat granulars transplantation in total of 48 cases,all of the procedureswere safe.All of them were followed up for 1 year,38 of the total caseswere injected one time,8 of the total caseswere retreated again.All caseswere reconstructed by autologous fat granulars transplantation.Conclusion:Autologous fat granulars injection for transplantation is a safe and effectivemethod in treating temporal area depression.

Autologous fat granulars;Bolting;Padding;Temporal area depression

R62

C

1673-7210（2011）02（c）-126-02

閻曉輝（1968-），女，學(xué)士，主治醫(yī)師。

陳娟，女，主治醫(yī)師，博士；研究方向：面部整形。

2010-12-22）