盧軍芳

河南省安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院兒科，河南安陽(yáng) 455000

新生兒低鈣血癥在臨床比較常見(jiàn)，但由此導(dǎo)致2∶1房室傳導(dǎo)阻滯者較少，現(xiàn)將我院2001年1月～2011年1月收治的26例新生兒低鈣血癥致房室傳導(dǎo)阻滯的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2001年1月～2011年1月收治的26例新生兒低鈣血癥致房室傳導(dǎo)阻滯的患兒作為研究對(duì)象，其中男14例，女12例，發(fā)病年齡在生后1～20 d。母親患甲狀腺功能亢進(jìn)者6例，糖尿病母親患兒8例，新生兒窒息12例。26例中有4例合并低鎂血癥。其中血清鈣在1.2～1.5 mmol/L（游離鈣在0.6～0.75 mmol/L）者 4 例，在 1.0～1.2 mmol/L（游離鈣在 0.5～0.6 mmol/L）者 6 例，在＜1.0 mmol/L（游離鈣＜0.5 mmol/L）者16例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有入選病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①血清鈣低于1.8 mmol/L或游離鈣低于0.9 mmol/L[1]，②心電監(jiān)護(hù)示2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，心室率在65～83次/min，③體表心電圖示Q-T間期延長(zhǎng)（Q-T 間期＞0.2 s）[2]。

1.3 方法與治療

對(duì)出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的患兒臨床均給予10%葡萄糖酸鈣注射液治療，劑量為 2 ml/（kg·次），以 5%葡萄糖注射液等量稀釋?zhuān)裕? ml/min的速度緩慢靜推，根據(jù)血鈣水平調(diào)整給藥次數(shù)，必要時(shí)可每日2～3次，同時(shí)對(duì)于心率低于80次/min的患兒，可給予異丙腎上腺素治療，以0.15～0.2 μg/（kg·min）速度靜脈微量泵注射，使心率維持在80次/min以上，根據(jù)心率調(diào)整速度。同時(shí)給予大劑量維生素C緩慢靜脈滴注。對(duì)于有窒息患兒、糖尿病母親患兒、母親患甲狀腺功能亢進(jìn)患兒及人工喂養(yǎng)患兒均給予對(duì)癥處理，存在酸中毒患兒積極糾正酸中毒。對(duì)于臨床補(bǔ)鈣治療效果差的患兒應(yīng)注意查血清鎂，合并低鎂血癥時(shí)給予25%硫酸鎂治療，劑量為0.2～0.4ml/（kg·次），以5%葡萄糖注射液稀釋10倍緩慢微量泵維持注射，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，維持血壓在正常范圍。

2 結(jié)果

26例患兒中22例經(jīng)過(guò)臨床積極補(bǔ)鈣及對(duì)癥治療房室傳導(dǎo)阻滯消失，心室率逐漸恢復(fù)1∶1傳導(dǎo)，2例患兒由于經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，2例患兒反復(fù)出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，最終心室率逐漸減慢死亡。

3 討論

心臟有竇房結(jié)產(chǎn)生激動(dòng)，竇房結(jié)有起搏細(xì)胞及過(guò)渡細(xì)胞構(gòu)成，起搏細(xì)胞產(chǎn)生電激動(dòng)，過(guò)渡細(xì)胞對(duì)起搏細(xì)胞發(fā)生的激動(dòng)有過(guò)濾和調(diào)節(jié)作用。新生兒竇房結(jié)發(fā)育不成熟，過(guò)渡細(xì)胞少，對(duì)起搏細(xì)胞的過(guò)濾和調(diào)節(jié)作用差，致使竇房結(jié)發(fā)生的激動(dòng)不能受到有效的調(diào)節(jié)和控制，因此，新生兒竇房結(jié)的起搏頻率不穩(wěn)定，變化大和變化突然[3]。新生兒房室傳導(dǎo)阻滯分為先天性和后天性。先天性者多為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，后天性者多由于器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、心肌病以及感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等所致。其中新生兒低鈣血癥是引起房室傳導(dǎo)阻滯的原因之一。新生兒低鈣血癥分為早發(fā)性和晚發(fā)性，早發(fā)性于生后2 d內(nèi)出現(xiàn)，因妊娠后期鈣經(jīng)胎盤(pán)輸入胎兒的量增加，胎兒輕度高鈣血癥使甲狀旁腺功能受抑制，生后因甲狀旁腺素降低而致低鈣血癥。晚發(fā)性多見(jiàn)于人工喂養(yǎng)兒，由于乳制品中含磷高，鈣磷比例低，不利于鈣的吸收，導(dǎo)致高磷酸鹽血癥，使血鈣降低。而鈣離子是心肌電活動(dòng)中的重要離子，主要維持心肌收縮力，當(dāng)血清鈣降低時(shí)，細(xì)胞動(dòng)作電位兩相延長(zhǎng)，其延長(zhǎng)的程度與血清離子鈣濃度成正比，在心電圖上主要表現(xiàn)為ST段延長(zhǎng)，提示心肌絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)，結(jié)果也表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)，Q-T間期明顯延長(zhǎng)時(shí)可引起功能性2∶1房室傳導(dǎo)阻滯[2,4-5]。

心臟受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配。新生兒交感神經(jīng)興奮，因此新生兒心率快。當(dāng)血清鈣濃度下降至1.5 mmol/L或游離鈣將至0.6 mmol/L以下時(shí)，Q-T間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致竇性P波落在前一個(gè)心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)不能下傳，引起功能性2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，其發(fā)生率與低鈣血癥的程度呈正相關(guān)，血清鈣特別是游離鈣濃度越低發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的幾率越高。

Q-T間期延長(zhǎng)伴功能性2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的臨床治療非常棘手，治療關(guān)鍵在于盡快恢復(fù)房室1∶1傳導(dǎo)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Q-T間期＞0.6 s是造成突然死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，未經(jīng)治療，臨床死亡率達(dá)83%～91%[4]。另外需注意的是，影響心室率的主要是血清游離鈣離子濃度，因此，在臨床上有大部分患兒血清鈣＜1.5 mmol/L，但并沒(méi)有出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，這與血清總鈣降低，但游離鈣濃度并未低于0.5 mmol/L以下有關(guān)。血清游離鈣濃度還受到多種因素的影響，如缺氧窒息、酸中毒、血清白蛋白水平、糖尿病母親等，因此，對(duì)于有明確窒息缺氧史、酸中毒及糖尿病母親患兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，了解血清鈣特別是游離鈣的動(dòng)態(tài)變化，出現(xiàn)游離鈣下降，應(yīng)積極補(bǔ)鈣治療，一旦出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，心室率＜80次/min以下時(shí)，應(yīng)給予異丙腎上腺素治療以維持正常循環(huán)。新生兒低鈣血癥致房室傳導(dǎo)阻滯心率減慢時(shí)，臨床應(yīng)用阿托品增快心率治療效果差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。在補(bǔ)鈣同時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D及其衍生物以促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收。另外，新生兒低鈣血癥致房室傳導(dǎo)阻滯更易出現(xiàn)在早產(chǎn)兒，這與鈣離子的吸收與25-OHD的含量有關(guān)，而25-OHD直接與胎齡有關(guān)，胎齡越小，25-OHD含量越少，且早產(chǎn)兒25-OHD向1,25-（OH）2D轉(zhuǎn)化能力低下，尿磷排出減少及腎cAMP對(duì)PTA反應(yīng)低下，故早產(chǎn)兒更易發(fā)生早期低鈣血癥[3]。

總之，在臨床工作中，對(duì)于早產(chǎn)兒、有明確窒息缺氧史患兒、糖尿病母親患兒、母親患甲狀腺功能亢進(jìn)患兒等應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，特別是游離鈣的動(dòng)態(tài)變化，這就要求我們?cè)诠ぷ髦凶⒁?，?dāng)新生兒心率＜80次/min時(shí)，臨床應(yīng)用阿托品等增快心率藥物效果差時(shí)，應(yīng)注意及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，尤其是血清游離鈣的變化，當(dāng)游離鈣＜0.5 mmol/L時(shí)應(yīng)警惕2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。在積極補(bǔ)鈣治療同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病。如經(jīng)積極補(bǔ)鈣治療，患兒血清鈣無(wú)明顯改善，且驚厥不易控制時(shí)，應(yīng)注意是否合并低鎂血癥，無(wú)條件查血清鎂的，可臨床試用25%硫酸鎂治療。如果經(jīng)過(guò)積極補(bǔ)充鈣劑及其衍生物治療，血清游離鈣濃度不增高，反而進(jìn)行性降低，則預(yù)后兇險(xiǎn)。

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