肖海

廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西貴港 537100

缺血性腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高及復(fù)發(fā)率高的腦血管疾病，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的一個(gè)重要病因[1]，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的內(nèi)科抗凝、抗血小板等藥物治療對(duì)控制卒中的發(fā)展療效并不理想，缺血性腦卒中的發(fā)生率仍在不斷上升；一些外科手術(shù)如顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈吻合術(shù)，因適應(yīng)證窄、受多種因素的限制及其危險(xiǎn)性而不能廣泛使用并已經(jīng)被多中心國(guó)際合作的研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明是無(wú)效的。自1999年Mori等首次成功地實(shí)施了椎基底動(dòng)脈支架置入術(shù)后，隨著科技的進(jìn)步，安全有效的支架輸送、投放系統(tǒng)和支架材料的發(fā)展，支架的介入治療在腦動(dòng)脈硬化性狹窄疾病中的應(yīng)用越來(lái)越多，近年來(lái)不少研究表明支架置入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有較高成功率和低并發(fā)癥率，顯示出較好的前景。

1 支架技術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的歷史研究

早在1980年Sundt等就報(bào)道了基底動(dòng)脈狹窄的球囊成形術(shù)。此后很多研究也探討了球囊成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的可行性和有效性，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)球囊成形術(shù)并發(fā)癥多且療效不確定，包括血栓形成、彈性回縮、內(nèi)膜夾層和血管破裂等問(wèn)題。Mori等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的一系列病變形態(tài)學(xué)改變與球囊成形術(shù)的結(jié)局有關(guān)，因此學(xué)者們開(kāi)始考慮應(yīng)用血管內(nèi)支架置入術(shù)來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

椎基底動(dòng)脈支架置入術(shù)是在1999年由Mori等首次匯報(bào)的，隔年Gomez等[2]又做了首次關(guān)于大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)的一組病例的報(bào)道，12例大腦中動(dòng)脈狹窄患者采用支架置入術(shù)治療，成功率達(dá)100%，術(shù)后血管的狹窄率從平均71.4%降至10.3%，未見(jiàn)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。Gomez等提出：大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的狹窄與卒中關(guān)系密切，要高度重視。不管有沒(méi)有接受藥物治療，腦動(dòng)脈硬化性狹窄發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性都很高。隨著科技的進(jìn)步及神經(jīng)介入技術(shù)的不斷成熟，血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)性明顯降低，故有學(xué)者提出可將支架治療術(shù)作為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的首選治療手段。

2 適應(yīng)證

支架置入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄適應(yīng)證是2005年美國(guó)介入與治療性神經(jīng)放射學(xué)會(huì)（ASITN）、介入放射學(xué)會(huì)（SIR）以及神經(jīng)放射學(xué)會(huì)（ASNR）建議進(jìn)行診斷的。對(duì)于無(wú)癥狀患者，國(guó)內(nèi)亦有認(rèn)為無(wú)癥狀患者血管狹窄≥80%，經(jīng)相關(guān)的影像學(xué)檢查證實(shí)有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變患者，由于其有效代償性側(cè)支循環(huán)建立不完善，可考慮進(jìn)行支架治療[3]。支架置入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄目前仍然沒(méi)有統(tǒng)一的指南和適應(yīng)證，但都應(yīng)該遵循使患者獲益并降低患者負(fù)擔(dān)的原則。

3 支架技術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)是極其精細(xì)的手術(shù)，保證手術(shù)能順利完成，防止術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生是治療成功的關(guān)鍵，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者的具體病情并擬定出個(gè)體化的手術(shù)方案。有研究報(bào)道術(shù)前對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)分析血管的解剖和病變情況并選擇合適的球囊、支架類型和考慮是否使用腦保護(hù)裝置等，可以使術(shù)后1個(gè)月的卒中發(fā)生率或病死率下降到2.2%[4]。

3.1 麻醉方式

通常顱外動(dòng)脈支架術(shù)選擇局麻，而顱內(nèi)動(dòng)脈支架的治療多數(shù)學(xué)者推薦選擇全身麻醉[5-6]，以便順利完成手術(shù)。但全身麻醉可能影響心率、血壓等而造成腦血流灌注降低,尤其是嚴(yán)重狹窄的病變或血管過(guò)于扭曲，治療裝置通過(guò)或放置在病變部位時(shí)可能造成血流阻斷，易引起大腦缺血損傷。因此，全麻中盡量避免血壓過(guò)低，操作中盡量縮短血流阻斷時(shí)間。

3.2 支架的類型

3.2.1 裸金屬球擴(kuò)支架 球囊擴(kuò)張治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄已有近30年的歷史，隨著球擴(kuò)支架在心臟冠脈的廣泛使用，近幾年也出現(xiàn)了專用于顱內(nèi)動(dòng)脈的球擴(kuò)支架。SSYLVIA是由Guidant公司（美國(guó)）資助提供的非隨機(jī)多中心Ⅰ期裸金屬球擴(kuò)支架（Neurolink）治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的研究。本研究對(duì)55例狹窄程度超過(guò)50%的患者進(jìn)行支架治療，成功率為90%。研究過(guò)程中無(wú)死亡病例發(fā)生。本研究顯示：①顱內(nèi)支架治療相對(duì)安全，30 d卒中發(fā)生率和死亡率與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相似；②狹窄度70%～99%的患者，支架治療1年卒中發(fā)生率低于阿司匹林或華法林的藥物治療，提示支架治療對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者有利。SSYLVIA報(bào)道：應(yīng)用Apollo球擴(kuò)支架治療狹窄度≥70%的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄取得滿意的成功率和低卒中發(fā)生率，但未得到FDA批準(zhǔn)在顱內(nèi)使用[7]。

3.2.2 自膨脹支架 基于對(duì)45例癥狀性IAS病例治療有較好結(jié)果的研究，美國(guó)FDA 2005年批準(zhǔn)BOSTON公司的Wingspan系統(tǒng)在臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。該研究結(jié)果示支架成功釋放率達(dá)98%，圍術(shù)期卒中和死亡率4.4%，術(shù)后1年同側(cè)卒中發(fā)生率和死亡率9.3%。作為第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療顱內(nèi)血管狹窄的自膨支架，Wingspan采用比目標(biāo)血管直徑略小的球囊來(lái)完成亞滿意擴(kuò)張成形，隨后采用比目標(biāo)血管直徑略大的自膨支架來(lái)完成血管狹窄段的糾正[8]。Fiorella等總結(jié)了4個(gè)美國(guó)治療中心，9個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了78例共82處病變的Wingspan支架治療，技術(shù)成功率達(dá)98.8%，術(shù)前狹窄度平均為74.6%，術(shù)后即刻殘留狹窄度27.7%，5例發(fā)生圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，其中4例死亡，1例非致死性再灌注出血，圍術(shù)期并發(fā)癥6.1%[9]。自膨脹支架的到位釋放技術(shù)成功率較高、并發(fā)癥低的原因是：①具有較好的柔順性，易順利到達(dá)目標(biāo)血管；②支架位于涂有親水層的輸送微導(dǎo)管內(nèi)，避免損傷血管內(nèi)膜，球囊的亞滿意擴(kuò)張較少引起血管破裂；③具有良好的金屬記憶。但Wingspan上市后美國(guó)進(jìn)行的多中心注冊(cè)研究中證實(shí)，Wingspan支架置入術(shù)后再狹窄程度依然高達(dá)25%～28%，與一般球擴(kuò)金屬裸支架相似[10]。術(shù)后再狹窄與自膨脹支架的自身徑向支撐力較小是否有關(guān)仍未能確定。

3.2.3 藥物涂層支架 隨著藥物涂層支架在冠狀動(dòng)脈中的使用，有國(guó)內(nèi)外學(xué)者[11-12]試圖將此項(xiàng)技術(shù)運(yùn)用在防治顱內(nèi)支架術(shù)后再狹窄，如在支架上涂予免疫抑制劑和（或）細(xì)胞毒藥物。目前僅見(jiàn)少量病例的研究報(bào)道，由于冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈在組織形態(tài)學(xué)上存在差異，運(yùn)用藥物洗脫支架可能會(huì)因血管毒性反應(yīng)等原因造成不良反應(yīng)。因此對(duì)于藥物涂層支架的有效性、安全性仍需要多中心、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 保護(hù)裝置

顱外段的頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)已廣泛應(yīng)用栓子保護(hù)裝置，并使缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降至2.3%左右[13]，但顱內(nèi)動(dòng)脈目前仍不推薦使用腦保護(hù)裝置，理由一是腦保護(hù)裝置的最小直徑一般在4 mm左右，大于大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈的直徑；二是顱內(nèi)動(dòng)脈壁薄、周圍無(wú)支撐組織而腦保護(hù)裝置須緊貼血管壁才能起到良好效果，操作導(dǎo)管時(shí)難免移動(dòng)腦保護(hù)裝置，易致動(dòng)脈夾層形成甚至血管破裂。

3.4 并發(fā)癥

支架置入手術(shù)中需要關(guān)注的就是安全問(wèn)題，有研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管支架成形術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的卒中發(fā)生率較高，分別是6.6%和13.2%[7]，因此我們需要高度重視手術(shù)的并發(fā)癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥包括圍術(shù)期的遠(yuǎn)端栓塞、急性血栓形成、血管破裂、高灌注綜合征、血管迷走神經(jīng)反射、血管痙攣、穿支動(dòng)脈閉塞、支架移位等，這些并發(fā)癥影響了手術(shù)成功率，有的甚至導(dǎo)致患者死亡，而術(shù)前詳細(xì)的評(píng)估、術(shù)中嫻熟的操作技術(shù)可降低此風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后血管再狹窄是影響支架治療長(zhǎng)期療效的重要因素，再狹窄主要機(jī)制是支架的致栓性、支架損傷血管導(dǎo)致內(nèi)膜過(guò)度增生、炎癥反應(yīng)以及血管回縮等。多數(shù)再狹窄無(wú)癥狀，有癥狀的嚴(yán)重再狹窄則可能需要再次置入支架治療。預(yù)防再狹窄的研究包括藥物支架、轉(zhuǎn)基因治療、血管內(nèi)放療和置入放射性支架等。

4 結(jié)語(yǔ)

雖然現(xiàn)階段還沒(méi)有Ⅰ類證據(jù)支持支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，但許多研究提示該治療方法具有相對(duì)的安全性、有效性，在短期內(nèi)可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，已逐漸成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要方法，亦是一項(xiàng)在適應(yīng)證、技術(shù)、材料、圍術(shù)期處理等方面仍需不斷改進(jìn)和發(fā)展的新方法，其遠(yuǎn)期療效還有賴于大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)。

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