聶印東

(費(fèi)縣方城中心衛(wèi)生院 山東費(fèi)縣 273400)

我院自1996年1月至2006年1月共收治腹部閉合性損傷83例,保守2例,剖腹探查81例,其中剖腹后無需特殊處理2例,需手術(shù)治療79例,兩處損傷8例。

1 臨床資料

男69例,女14例,男女之比4.9∶1,年齡1～68歲,平均28歲。致傷原因:交通事故56例,墜落傷23例,斗毆傷4例,脾破裂41例,肝破裂23例,小腸破裂6例,腎損傷4例,膀胱損傷3例,腹膜后損傷8例,結(jié)腸損傷2例,腸系膜損傷5例。2例保守治療,2例因外傷性肝破裂及腹腔內(nèi)多臟器損傷導(dǎo)致失血性休克,多器官功能衰竭死亡外,其余81例均行開腹手術(shù):脾切除37例,肝破裂修補(bǔ)23例,小腸破裂修補(bǔ)2例,損傷段小腸切除吻合3例,腹膜后血腫8例,腎臟切除1例,膀胱破裂修補(bǔ)2例,結(jié)腸破裂一期修補(bǔ)1例,腸系膜破裂修補(bǔ)1例。腹膜后血腫 清除1例,剖腹后無需處理2例(腸管輕度挫傷,小腸系膜小血腫各1例)。

2 體會(huì)

2.1 診斷方面

對(duì)于腹部閉合性損傷特別是伴有休克的病人,由于致傷暴力大、致傷原因復(fù)雜多樣、傷情危重且有多發(fā)傷的存在,給診斷帶來較大困難,容易導(dǎo)致漏診、誤診、傷情評(píng)估不足、診治順序不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)生,因此,要求外科醫(yī)生要遵循“搶救先于診斷和治療、優(yōu)先處理致命性損傷的原則”[1],應(yīng)盡快明確診斷,盡快查明休克的原因、損傷的部位和性質(zhì)是非常重要的。盡管有多種新的現(xiàn)代診斷技術(shù),如腹腔鏡技術(shù)腹腔灌洗,B超、CT、放射性核素掃描、動(dòng)脈造影等,但診斷主要依據(jù)外傷史及臨床表現(xiàn)。因輔助檢查大多不能及時(shí)進(jìn)行,尤其對(duì)傷情極其復(fù)雜而條件受限不能馬上確診的病人,應(yīng)認(rèn)真查體,正確的運(yùn)用現(xiàn)有方便的各種輔助檢查,連續(xù)觀察,前后對(duì)比,結(jié)合臨床病情變化盡快作出診斷。詳細(xì)詢問受傷史(部位、暴力的方向、大小)和仔細(xì)的查體是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。如1例車禍復(fù)合傷病人就診時(shí)診斷為腦挫裂傷、右股骨骨折,入院后經(jīng)輸血、輸液等搶救治療,但休克仍不能糾正,后經(jīng)反復(fù)認(rèn)真查體,腹腔穿刺和化驗(yàn)血常規(guī),最后確定有腹腔內(nèi)出血,經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腸系膜血管挫傷,實(shí)驗(yàn)室檢查特別是血紅蛋白和紅細(xì)胞應(yīng)反復(fù)檢查對(duì)照,但有一點(diǎn)要引起我們的注意,病人入院時(shí)查血紅蛋白和紅細(xì)胞正常,后經(jīng)輸液有所降低,這不能診斷有腹腔內(nèi)出血,要考慮輸液后血液稀釋造成的。腹部X線站立片對(duì)空腔臟器穿孔、血尿?qū)δI臟損傷、B超對(duì)肝脾包膜下破裂、CT對(duì)后腹膜血腫都有確診價(jià)值。住院后嚴(yán)密觀察病情變化,并根據(jù)需要做再次檢查,在防止漏診誤診中起至關(guān)重要的作用。診斷性腹腔穿刺對(duì)明顯的肝脾破裂、大血管破裂、空腔臟器破裂是簡(jiǎn)單、安全、有效的診斷方法。腹腔穿刺簡(jiǎn)便易行,對(duì)于空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂均能做出診斷,腹穿有氣體、不凝血液、腸內(nèi)容物可確診,有報(bào)道穿刺陽性率可達(dá)95%[2],應(yīng)結(jié)合臨床病情變化可進(jìn)行反復(fù)穿刺檢查。

B超對(duì)腹腔臟器破裂和腹腔內(nèi)液體出現(xiàn)能做出準(zhǔn)確的診斷。早期傷情不明顯者,空腔臟器破裂口不大,腸壁肌肉痙攣,食物殘?jiān)湍獕K阻塞,患者腹膜炎不明顯,肝臟脾臟實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂,空胃穿孔化學(xué)性消化液漏出少,以致早期腹膜炎不明顯,24～48h方可出現(xiàn)全身中毒癥狀,表現(xiàn)為嚴(yán)重腸麻痹和脹氣;腹膜后的十二指腸、胰腺損傷;創(chuàng)傷性膈肌損傷,膈疝等都必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和詳盡的臨床觀察才能盡早做出診斷。如腰背痛并放射至?xí)幉繉?duì)腎臟損傷的診斷有意義,不明原因頑固嘔吐對(duì)十二指腸損傷的診斷有意義等。

多發(fā)傷、復(fù)合傷的存在問題。復(fù)合傷是指2種或2種以上致傷因素作用于同一個(gè)體所致的損傷,復(fù)合傷多病情險(xiǎn)惡、休克嚴(yán)重、或伴有意識(shí)障礙。檢查診斷時(shí)亦不能滿足已明確的診斷,應(yīng)注意多發(fā)傷的存在,在腹部探查時(shí)切不可已滿足某些已發(fā)現(xiàn)的臟器損傷,忽略其他臟器的詳細(xì)探查,應(yīng)特別提出的是胰、十二指腸、膈肌的損傷。

2.2 治療方面

腹部閉合性損傷在治療處理上既不能只顧及腹部損傷而遺忘合并傷,也不要被合并傷掩蓋了腹部損傷。必須首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。手術(shù)次序一般按胸、腹、腦、四肢、脊柱進(jìn)行[3]。腹腔臟器損傷搶救成功的關(guān)鍵是早期診斷,早期手術(shù)。一旦診斷成立應(yīng)立即手術(shù)探查,手術(shù)不受病人一般情況的限制,特別是休克的病人,要邊搶救休克邊進(jìn)行手術(shù)探查。欲單純通過補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥來糾正休克,待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療的想法和做法是危險(xiǎn)的。因?yàn)樵跊]有通過手術(shù)有效控制腹腔內(nèi)出血的情況下,補(bǔ)液或升壓藥物糾正休克的手段是很難達(dá)到目的的[4]。手術(shù)成功的前提是迅速的補(bǔ)充血容量糾正休克,應(yīng)盡快地建立多通道輸血、輸液通道,穿刺部位除了避免傷肢及受損的大血管外,還應(yīng)考慮腹部損傷后從下肢血管輸入的液體由損傷部位的靜脈溢出或流出體外,在1h內(nèi)輸入平衡液1500～2000mL,在快速輸入新鮮全血4～6個(gè)單位,晶膠之比3∶1效果較好。這樣,不但可以維持心腦肝腎等重要臟器的血供及功能,還可以維持休克糾正的指標(biāo)。

手術(shù)探查一定要仔細(xì),不要滿足于一兩處損傷。對(duì)于腹部擠壓傷病人要常規(guī)檢查膈肌。如一例擠壓傷病人在手術(shù)探查中先發(fā)現(xiàn)腸斷裂和腸系膜損傷,但結(jié)扎破裂出血的血管后見腹腔內(nèi)仍出血,繼續(xù)探查見:肝、脾、膈肌均有破裂。我們認(rèn)為手術(shù)的目的是搶救病人的生命,要立足于簡(jiǎn)單、迅速、安全。對(duì)于破裂嚴(yán)重修補(bǔ)費(fèi)時(shí)的肝脾等器官要果斷的切除,當(dāng)然條件允許脾切除的同時(shí)可以考慮再植。夏穗生教授講:脾破裂屬急診搶救手術(shù)、病情危重、成敗的術(shù)式?jīng)Q策頃刻之中,其治療最重要原則應(yīng)是“搶救生命第一,保留脾臟第二”[5]。肝臟損傷目前仍不外乎為修補(bǔ),網(wǎng)膜填塞,不規(guī)則肝切除,引流為好,大出血時(shí)注意有無門靜脈及下腔靜脈損傷,嚴(yán)重肝損傷出血過多,休克嚴(yán)重或技術(shù)條件受限時(shí)可先填明膠海綿或大網(wǎng)膜后用紗布填塞不失為有效可行的方法。小腸損傷根據(jù)損傷部位、損傷范圍多廣泛,予壞死段切除后吻合。結(jié)腸損傷根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況盡可能在術(shù)中直接作腸道準(zhǔn)備后一期吻合[6],除乙狀結(jié)腸以下外,所有的結(jié)腸損傷均可作外置修補(bǔ)。十二指腸損傷破口小、傷后10h以內(nèi)可施行縫合,若周圍挫傷明顯或就診時(shí)間較晚宜造瘺或行十二指腸憩室化手術(shù)。另外,充分的腹腔沖洗是必不可少的,應(yīng)反復(fù)大量的生理鹽水及甲硝唑液沖洗,腹腔引流是避免術(shù)后腹腔感染的主要措施,引流一定要徹底要通暢,對(duì)于污染嚴(yán)重的采取多管道引流,3管或4管,引流的重點(diǎn)是膈下和盆腔。

腹膜后血腫的處理:腹膜后血腫最常見的原因是骨盆骨折和脊柱骨折,其他原因有腹膜后臟器破裂和肌肉、血管等軟組織損傷。對(duì)于穩(wěn)定的腹膜后血腫可以保守觀察治療,對(duì)不斷擴(kuò)大且生命體征不穩(wěn)定或腹膜已有裂口持續(xù)出血者,或是腹部火氣傷,則應(yīng)切開探查止血;術(shù)中發(fā)現(xiàn)的上腹部或升、降結(jié)腸旁的腹膜后血腫,必須切開探查以除外各有關(guān)臟器的損傷。

對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型或診斷不明確而又高度懷疑閉合性腹部損傷、同時(shí)生命體征平穩(wěn)且無緊急剖腹探查指征的患者,應(yīng)急診留觀。在留觀期間,可進(jìn)一步詢問病史,進(jìn)行以腹部為主的全身檢查并充分利用相關(guān)輔助檢查,以期達(dá)到明確診斷的目的。動(dòng)態(tài)密切觀察病情是留觀的重點(diǎn),包括生命體征、腹痛、反復(fù)多次的血常規(guī)、超聲及X線檢查技術(shù)等,嚴(yán)防遺漏。

總之,對(duì)于腹部閉合性損傷特別是腹腔內(nèi)多發(fā)性臟器損傷,要全面考慮,處理及時(shí),為搶救病人的生命盡可能創(chuàng)造條件。

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[3]鐘元康,李文明.腹部閉合性損傷78例的診治體會(huì)[J].腹部外科,2002,15:99.

[4]萬建華,費(fèi)蘇平.379例閉合性腹外傷急救措施探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1997,17:290～291.

[5]張華昌,劉番塔,陳訓(xùn)如.104例腹部外傷手術(shù)探查結(jié)果分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1992,5:21.

[6]Choi YB.Lim KS Therapentic laproscopy for abdominal trauma[J].Surg En-dosc,2003,17:421～427.