國(guó)海紅，陸春蓮

北京市昌平區(qū)回龍觀鎮(zhèn)醫(yī)院，北京 100096

頭先露異常引起的難產(chǎn)稱為頭位難產(chǎn)，隨著婦幼保健工作的開展，臀位、橫位的發(fā)生率大大減少，致使頭位難產(chǎn)在難產(chǎn)中所占比例明顯增加。頭位難產(chǎn)是異常分娩中最常見的，也是最難診斷的。據(jù)報(bào)道頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的23.98%，占難產(chǎn)總數(shù)的81.63%[1]。難產(chǎn)尤其是頭位難產(chǎn)如果處理不當(dāng)，可給孕婦和胎兒帶來(lái)嚴(yán)重危害。作為產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)綜合分析分娩的幾大要素，及時(shí)診斷并恰當(dāng)處理，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

1 導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的因素

分娩的幾大要素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。但是頭位難產(chǎn)的形成原因錯(cuò)綜復(fù)雜，此四方面又各有不同的情況所造成的不同影響，所有這些異常既可單獨(dú)存在，又可以相互影響。分娩過(guò)程中的這些因素相互協(xié)調(diào)、相互適應(yīng)，胎兒才能順利娩出。

1.1 產(chǎn)力

包括子宮收縮力、腹肌和膈肌收縮力及肛提肌收縮力，子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全程。產(chǎn)力異常包括子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)。子宮收縮乏力可以是原發(fā)子宮收縮乏力（子宮本身病變、畸形、頭盆不適應(yīng)、藥物影響、原因不明等），也可以是繼發(fā)子宮收縮乏力（頭盆不稱、處理不當(dāng)?shù)龋?；子宮收縮過(guò)強(qiáng)包括協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)、病理縮復(fù)環(huán)等）和不協(xié)調(diào)性（強(qiáng)直性子宮收縮、子宮痙攣性狹窄環(huán)等）。

1.2 產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道。骨產(chǎn)道在整個(gè)分娩過(guò)程中幾乎無(wú)變化，但其原有的大小、形狀與分娩是否順利有直接關(guān)系。軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆軟組織構(gòu)成的彎曲通道。

1.2.1 產(chǎn)道異常 產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常和軟產(chǎn)道異常，臨床以骨產(chǎn)道異常多見。骨產(chǎn)道異常包括骨盆入口狹窄（單純扁平骨盆、佝僂病性扁平骨盆）、中骨盆及骨盆出口狹窄（橫徑狹窄骨盆、漏斗型骨盆）、均小骨盆、畸形骨盆、偏斜骨盆等。當(dāng)骨盆一個(gè)平面狹窄時(shí)，要認(rèn)真測(cè)量同一平面的其他徑線大小，綜合分析整個(gè)骨盆形態(tài)大小，作出正確判斷。

1.2.2 軟產(chǎn)道異常 包括外陰異常（會(huì)陰堅(jiān)韌、水腫、瘢痕）、陰道異常（橫膈和縱隔、腫物、瘢痕）、宮頸異常（肌瘤、堅(jiān)硬、水腫、瘢痕、子宮下段異常等）。

1.3 胎兒

臨產(chǎn)前應(yīng)盡量準(zhǔn)確地估計(jì)胎兒體重。

1.3.1 胎兒發(fā)育異常 包括巨大兒、胎兒畸形等。

1.3.2 胎頭位置異常 胎頭位置異常多伴有頭盆不稱，最常見的是持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位，還有胎頭高直位，枕橫位的前不均傾、面先露及額位。

1.4 精神心理因素

雖然分娩是生理現(xiàn)象，但對(duì)于產(chǎn)婦卻是一種持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源。產(chǎn)婦的一系列精神心理因素，能夠影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。過(guò)度焦慮不利于適應(yīng)環(huán)境，可導(dǎo)致體內(nèi)一系列的內(nèi)分泌變化，使宮縮減弱，而對(duì)疼痛的敏感性增加，使難產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率增加。

2 頭位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)

2.1 胎膜早破

頭盆不稱或胎位異常時(shí)，先露部與骨盆之間有較大空隙，前后羊水交通，使前羊水囊壓力不均，當(dāng)宮縮時(shí)，前羊膜囊無(wú)法承受過(guò)大的壓力而破裂，常常是異常分娩的信號(hào)[2-3]。

2.2 產(chǎn)程圖異常

當(dāng)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程圖出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查和分析，對(duì)頭位難產(chǎn)作出及時(shí)診斷。

2.3 產(chǎn)婦的表現(xiàn)

產(chǎn)程中產(chǎn)婦過(guò)早屏氣用力引起陰道及宮頸水腫、尿潴留。由于產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦休息不好，進(jìn)食少，精神與體力消耗，可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、腸脹氣、排尿困難等，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒、低鉀血癥，影響子宮收縮。如果第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，膀胱被壓迫與胎先露部與恥骨聯(lián)合之間，可導(dǎo)致組織缺血、水腫、壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道瘺。胎膜早破以及多次肛查或陰道檢查可增加感染的機(jī)會(huì)[4]。

2.4 胎頭下降受阻

臨產(chǎn)后一旦發(fā)現(xiàn)胎頭下降受阻，應(yīng)想到骨盆狹窄、胎位異常，子宮收縮異常、胎兒過(guò)大、胎兒畸形等，活躍期或第二產(chǎn)程，胎頭下降速度＜1 cm/h或停留原處，多見于中骨盆狹窄或持續(xù)性枕后位或枕橫位。

2.5 宮口擴(kuò)張延緩或停滯

初產(chǎn)婦潛伏期約8 h，可使宮頸口擴(kuò)張至3 cm，活躍期約需4 h，可使宮頸口開全。如活躍期初產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張速度＜1.2 cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張速度＜1.5 cm/h或?qū)m頸口擴(kuò)張停止2 h以上，提示可能有無(wú)效子宮收縮或子宮收縮乏力、宮頸問(wèn)題、頭盆不稱、胎位胎兒原因或骨盆狹窄等。

2.6 子宮收縮異常

應(yīng)首先區(qū)別是子宮收縮乏力還是過(guò)強(qiáng)，是協(xié)調(diào)性還是不協(xié)調(diào)性，是原發(fā)還是繼發(fā)宮縮異常，然后尋找導(dǎo)致宮縮異常的原因。臨床上常見的繼發(fā)性子宮收縮乏力多見于頭盆不稱和胎頭位置異常。精神心理因素、嚴(yán)重頭盆不稱或胎頭位置異常等可出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力。產(chǎn)婦緊張或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素，可出現(xiàn)子宮收縮不協(xié)調(diào)。

2.7 胎兒的表現(xiàn)

由于產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致胎兒缺氧，胎兒代償功能下降或失代償可出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象（胎心率＞160次/min或＜120次/min，出現(xiàn)不規(guī)律，羊水糞染，胎兒頭皮血pH＜7.24等），應(yīng)查清窘迫原因，及時(shí)處理。還有胎頭下降緩慢或停滯致使胎頭軟組織長(zhǎng)時(shí)間受產(chǎn)道擠壓引起血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)的胎頭水腫。

3 頭位難產(chǎn)的處理

3.1 試產(chǎn)

除因絕對(duì)指征需行選擇性剖宮產(chǎn)外，原則上一般均應(yīng)給予充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)有專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。正確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乩L制產(chǎn)程圖、細(xì)心觀察和及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并盡快處理非常重要。以上臨床表現(xiàn)常常提示有發(fā)生頭位難產(chǎn)的可能，應(yīng)及時(shí)正確處理。

3.1.1 一般處理 應(yīng)給產(chǎn)婦提供舒適的待產(chǎn)環(huán)境，減少對(duì)分娩的恐懼心理，消除精神緊張。改善產(chǎn)婦全身狀況，對(duì)疲勞不能進(jìn)食者，可靜脈點(diǎn)滴5%~10%葡萄糖、維生素C及電解質(zhì)。產(chǎn)婦選擇左側(cè)臥位，以改善胎兒、胎盤循環(huán)。產(chǎn)程中應(yīng)排空膀胱，如果出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)給予導(dǎo)尿并警惕滯產(chǎn)。

3.1.2 潛伏期異常 有潛伏期延長(zhǎng)傾向（≥8 h）時(shí)就必須處理。首先應(yīng)除外因精神緊張、過(guò)度疲勞等引起的假臨產(chǎn)。如果確定已臨產(chǎn)，臨床上當(dāng)潛伏期4 h無(wú)進(jìn)展時(shí)即應(yīng)積極處理。①休息：如哌替啶100 mg或安定10 mg肌內(nèi)注射，糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮，觀察2~4 h。②休息后如宮縮協(xié)調(diào)，產(chǎn)程很快進(jìn)入活躍期。③休息后無(wú)進(jìn)展則應(yīng)重新評(píng)估頭盆關(guān)系。做陰道檢查，如無(wú)頭盆不稱，宮口已開大2 cm以上，可行人工破膜，如羊水有Ⅲ度污染者，可診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，放寬剖宮產(chǎn)指征。如羊水清，量正常，則可繼續(xù)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。④破水后觀察半小時(shí)宮縮仍乏力，則可應(yīng)用縮宮素點(diǎn)滴催產(chǎn)（濃度為0.5%，從8滴/min開始），并專人守候，規(guī)范記錄產(chǎn)程，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況。⑤如縮宮素催產(chǎn)4h產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展則選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。

3.1.3 活躍期宮頸擴(kuò)張延緩或停滯 首先應(yīng)做陰道檢查了解骨盆情況及胎方位，活躍期平均宮口開大＜1 cm/h，或持續(xù)2 h以上無(wú)進(jìn)展均表示產(chǎn)程進(jìn)展異常，主要與骨盆狹窄、頭盆不稱、繼發(fā)宮縮乏力有關(guān)，應(yīng)及時(shí)尋找原因并積極處理。①產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦疲勞：安定10 mg靜脈慢推休息2 h，同時(shí)有加速宮口擴(kuò)張作用。如果休息后產(chǎn)程進(jìn)展順利，則密切觀察。②陰道檢查：2 h后仍產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，再次行陰道檢查了解宮頸擴(kuò)張情況及有無(wú)頭盆不稱，宮口開大6 cm以前的宮頸擴(kuò)張異常多因骨盆入口異常所致，宮口開大6 cm以后常因中骨盆狹窄所致。如有明顯頭盆不稱，如高直后位、前不均傾、額位、頦后位則可行剖宮產(chǎn)[5]。③如無(wú)頭盆不稱及嚴(yán)重胎位異常則行人工破膜，如無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫者則密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，如宮口開大速度≥2 cm/h，則大多數(shù)產(chǎn)婦可陰道分娩。④宮頸水腫者，可用阿托品0.5 mg+0.5%普魯卡因10 ml，宮頸封閉。⑤破膜后觀察半小時(shí)，子宮收縮仍不規(guī)律則可靜脈點(diǎn)滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，如2~4 h后宮口擴(kuò)張仍無(wú)進(jìn)展或擴(kuò)張速度＜1 cm/h，說(shuō)明存在相對(duì)頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.1.4 胎頭下降延緩或停滯 在活躍晚期胎頭下降速度＜1 cm/h為下降延緩，如1 h不下降為停滯。在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程胎頭下降延緩或停滯，提示胎頭在中骨盆遇到阻力，應(yīng)及時(shí)陰道檢查，了解中骨盆及出口骨盆情況，有無(wú)宮頸水腫、胎方位及胎頭下降水平、胎頭水腫及顱骨重疊情況，大多為骨盆中下段有阻力所致。①胎兒顱骨重疊明顯，產(chǎn)瘤大時(shí)，需除外假入盆，判斷胎頭最大橫徑是否真正入盆。胎先露下降情況判斷可通過(guò)陰道檢查結(jié)合腹部的觸診。WHO推薦五分法了解先露高低，即了解胎肩與恥骨聯(lián)合上緣的距離；根據(jù)枕部及額部高低，了解胎頭屈曲情況。枕橫位前不均傾時(shí)，恥骨聯(lián)合上緣觸及顱頂，隨產(chǎn)程進(jìn)展?jié)u摸不到，常誤以為入盆，陰道檢查卻發(fā)現(xiàn)胎頭未入盆，盆腔后部空虛，矢狀縫偏后，且逐漸加重，應(yīng)警惕。②如胎膜已破而胎兒先露部與宮口不能緊貼，尤其是伴有宮頸水腫變厚者，常提示產(chǎn)程停滯，可能是由于枕位異常所致。如果存在嚴(yán)重的胎頭位置異常，如高直后位、前不均傾、額位、頦后位，則以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。③如無(wú)頭盆不稱則人工破膜后靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，如果產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展轉(zhuǎn)為正常，則密切觀察，多數(shù)產(chǎn)婦很快進(jìn)入第二產(chǎn)程。如果產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，可能存在嚴(yán)重的胎頭位置異常，如高直后位、前不均傾位、頦后位、額位等，則應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。④如先露位于坐骨棘水平以上，若為枕橫位或枕后位可試行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位，待胎頭下降至≥S+3水平，宮口開全后行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)，若徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗，胎頭仍持續(xù)在S+2以上，則應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

3.1.5 胎頭位置異常 頭位難產(chǎn)中頭盆不稱是客觀存在無(wú)法改變的，這種由于胎頭俯屈不良致使胎頭通過(guò)骨盆的徑線增加引起的頭盆不稱是有一定可變性的。故臨床上?？赏ㄟ^(guò)一些簡(jiǎn)便易行的方法糾正產(chǎn)程中的胎頭位置。①手轉(zhuǎn)胎頭：徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，應(yīng)在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程且胎膜已破時(shí)進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)排空膀胱取截石位，先將胎頭略向上推，但上推的高度應(yīng)不高于坐骨棘水平。將五指并攏伸入陰道，如為左枕橫位，右手五指指端握住胎頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)至枕前位，胎頭轉(zhuǎn)正后術(shù)者手暫不放松，等下一陣宮縮來(lái)后握住胎頭之手感到胎頭在下降，并不再回轉(zhuǎn)時(shí)慢慢松手。操作時(shí)助手從腹部配合向右推胎兒背部。②體位協(xié)助旋轉(zhuǎn)胎位：在分娩早期，如發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常如枕橫位或枕后位，可以利用母體姿勢(shì)改變來(lái)糾正。當(dāng)枕橫位時(shí)應(yīng)讓產(chǎn)婦向?qū)?cè)臥位，即左枕橫位時(shí)向右側(cè)臥位；枕后位時(shí)應(yīng)讓產(chǎn)婦向同側(cè)臥位，即左枕后位時(shí)向左側(cè)臥位。

3.1.6 第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 宮口開全，胎兒先露部仍位于坐骨棘水平或以上者、兒頭變形重，應(yīng)剖宮產(chǎn)。如無(wú)明顯頭盆不稱、第二產(chǎn)程超過(guò)2 h、胎頭不再繼續(xù)下降，但顱骨最低點(diǎn)達(dá)S+2以下時(shí)可行陰道助產(chǎn)。

3.2 剖宮產(chǎn)

3.2.1 選擇性剖宮產(chǎn) 下列情況應(yīng)選擇性剖宮產(chǎn)。①明顯骨盆畸形或絕對(duì)狹窄或偏斜骨盆。②胎兒巨大，存在明顯頭盆不稱。③胎兒特殊畸形：如聯(lián)體雙胎、雙頭畸形等。④胎頭高直后位、額位、頦后位。

3.2.2 試產(chǎn) ①除因絕對(duì)指征需行選擇性剖宮產(chǎn)者外，頭先露的初產(chǎn)婦一般均應(yīng)試產(chǎn)，尤其骨盆入口平面臨界或輕度狹窄更應(yīng)給予充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。②試產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密觀察處理產(chǎn)程，規(guī)范記錄并繪制產(chǎn)程圖，如產(chǎn)程處理不當(dāng)，勉強(qiáng)經(jīng)陰道分娩或助產(chǎn)失敗后再行剖宮產(chǎn)對(duì)母兒傷害極大，容易發(fā)生一些分娩并發(fā)癥，因此如發(fā)現(xiàn)中骨盆或出口骨盆平面狹窄，剖宮產(chǎn)指征應(yīng)適當(dāng)放松。

更值得注意的是，有些頭位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)并不明顯，如輕度的骨盆狹窄、胎方位異常等。其診斷與處理正確與否，往往建立于醫(yī)生對(duì)此類情況之基本要領(lǐng)與定義的認(rèn)識(shí)與熟悉。因此，產(chǎn)程中必須了解產(chǎn)婦的全面情況，仔細(xì)檢查，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中的異常情況，對(duì)頭位難產(chǎn)做到早期診斷和及時(shí)處理，減少對(duì)母兒的損害。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:799-810.

[2]凌蘿達(dá)，顧美禮.難產(chǎn)[M].2版.重慶:重慶出版社,2000:290-321.

[3]漆洪波.頭位難產(chǎn)的識(shí)別與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(5):264-267.

[4]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:181-197.

[5]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:443-446.