曹海丹，李騰慶，羅曉蓉

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院內(nèi)一科，廣東湛江 524002

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）是失代償期肝硬化患者最具特征性的細(xì)菌性感染，是肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的重要因素。現(xiàn)將我院近5年來(lái)收治的67例失代償期肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2009年12月收治肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）患者67例，其中，男56例，女11例，男女比例 5∶1；年齡 33～69 歲，平均 46.3 歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)》（第5版）肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①發(fā)熱；②腹痛、腹肌緊張、腹部彌漫性壓痛、反跳痛；③腹水量迅速進(jìn)行性增多，利尿劑無(wú)效；④腹水白細(xì)胞（WBC）＞0.5×109/L 或多形核白細(xì)胞（PMN）＞0.25；⑤腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。其中④⑤兩條必須具備其中一條。

1.3 治療方法

所有病例予常規(guī)治療：①選擇針對(duì)腸道革蘭陰性菌有效的廣譜抗生素或依據(jù)腹水細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇1～2種抗菌藥物聯(lián)合抗菌治療；②護(hù)肝解毒治療；③加強(qiáng)支持治療，提高免疫力；④維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；⑤適當(dāng)利尿治療；⑥預(yù)防并發(fā)癥。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，腹水致病菌轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，腹水無(wú)增加或較原來(lái)減少，腹水檢查PMN計(jì)數(shù)較給藥前下降50%；無(wú)效：臨床癥狀、體征、腹水檢查指標(biāo)無(wú)改善或加重或出現(xiàn)并發(fā)癥（肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血等）。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床表現(xiàn)

①發(fā)熱：發(fā)熱 26例（38.8%，26/67），多數(shù)患者發(fā)熱前無(wú)明顯不適，少數(shù)感輕度畏寒，多于午后體溫升高。②腹部表現(xiàn)：腹脹 59 例（88.1%，59/67），腹痛 18 例（26.9%，18/67），腹部壓痛、反跳痛18例（26.9%，18/67），腹水增多、利尿效果差49例（73.1%，49/67）。 ③肝腎綜合征 12例（17.9%，12/67），肝性腦病 9 例（13.4%，9/67），上消化道出血 6 例（8.9%，6/67），感染性休克0例（0，0/67）?；颊呔胁煌潭鹊母尾“Y狀、體征及不同程度的肝功能異常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)10×109/L以上者21例（31.3%，21/67），多形核白細(xì)胞比值70%以上41例（61.2%，41/67）。所有患者均行腹腔穿刺術(shù)抽取腹水做常規(guī)檢查，其中腹水白細(xì)胞總數(shù)達(dá)0.5×109/L以上者49例（73.1%，49/67），腹水多形核白細(xì)胞比值達(dá)50%以上者51例（76.1%，51/67）。67例均做腹水細(xì)菌培養(yǎng)：12例（17.9%，12/67）患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，分離出細(xì)菌12株，腹水培養(yǎng)大腸埃希菌占50.1%（6/12），肺炎克雷伯菌占 33.3%（4/12），鏈球菌占16.6%（2/12）。

2.3 轉(zhuǎn)歸

67病例中，治愈 39例（58.2%，39/67），好轉(zhuǎn) 20例（29.8%，20/67），死亡 8 例（12%，8/67），死亡原因主要為肝腎綜合征（6 例），其次為上消化道出血（1 例）、肝性腦?。? 例）。

3 討論

SBP是失代償期肝硬化患者的常見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，15%～26%失代償期肝硬化患者可并發(fā)SBP[2]。發(fā)病機(jī)制主要與細(xì)菌移位、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活力下降、腹水中調(diào)理素活力下降、中性粒細(xì)胞功能障礙、醫(yī)院性因素等原因有關(guān)。

SBP典型臨床表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、腹痛和（或）腹脹、腹肌緊張伴壓痛、反跳痛及腸鳴音減弱。但肝硬化合并SBP患者的臨床表現(xiàn)多不典型且變化多樣。失代償期肝硬化并發(fā)SBP大多缺乏腹膜炎的典型癥狀和體征，這可能與患者存在大量腹水，炎癥性物質(zhì)被稀釋有關(guān)。本組大多數(shù)患者腹膜感染中毒癥狀不明顯，腹膜炎體征較輕微甚至無(wú)腹膜炎體征，早期癥狀易被肝病本身的癥狀所掩蓋，所以住院的腹水患者如出現(xiàn)腹水短期內(nèi)增加迅速，利尿效果差，或者出現(xiàn)嘔吐、麻痹性腸梗阻、腹瀉、肝性腦病、胃腸道出血、腎損害、感染性休克、低溫者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)進(jìn)行腹水檢查以提高SBP的早期診斷率。大量腹水可稀釋腹水中的白細(xì)胞數(shù)，可使其在正常范圍內(nèi)，而在利尿治療后可使腹水白細(xì)胞總數(shù)升高，但這兩種情況對(duì)于PMN計(jì)數(shù)影響不大，因此，對(duì)肝硬化并發(fā)SBP的診斷不能僅只依賴腹水中白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹水PMN比值是診斷SBP的可靠指標(biāo)[3]，一般以PMN≥0.25×109/L為診斷依據(jù)[1]。本組患者腹水PMN≥0.25×109/L者為76.1%。本組腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為17.9%。因?yàn)榇罅扛顾畬?duì)細(xì)菌的稀釋以及廣譜抗生素的大量使用，同時(shí)因?yàn)楦斡不顾颊唛L(zhǎng)期臥床缺少活動(dòng)，腹水中有形成分因重力作用沉淀于低處等多種原因而導(dǎo)致腹水的細(xì)胞檢出數(shù)及腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低下，有報(bào)道僅為20.6%[5]，因此，不能把腹水病原學(xué)檢查作為SBP的主要診斷依據(jù)。所有進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)操作前，應(yīng)囑患者多變換體位后再行腹穿操作，可提高腹水細(xì)胞檢出數(shù)及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。另外，為提高腹水培養(yǎng)的陽(yáng)性率，有報(bào)道建議在抽取腹水后于床邊立即將腹水接種至血培養(yǎng)瓶中，所接種的腹水量至少為10 ml[4-5]。趙灝等[6]研究認(rèn)為肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、門脈高壓或低蛋白血癥致使腸道黏膜充血，最終造成腸道黏膜屏障受損，腸道細(xì)菌可直接向腹腔逸出而感染或經(jīng)門脈通過(guò)肝內(nèi)外的門體循環(huán)進(jìn)入血液循環(huán)引起菌血癥，從而導(dǎo)致SBP的發(fā)生，使許多條件致病菌成為SBP的主要病原菌，往往革蘭陰性桿菌多于革蘭陽(yáng)性菌[7]。本組12例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP患者，分離細(xì)菌為大腸埃希菌6例，肺炎克雷伯菌4例，鏈球菌2例，以大腸埃希菌為主，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[8]。根據(jù)藥敏結(jié)果選用第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物取得了良好的治療效果。

總之，對(duì)于疑診SBP患者應(yīng)該及早作腹水相關(guān)檢查，盡快明確診斷，確診或疑診的SBP患者早期、正確、合理應(yīng)用抗生素是治療的關(guān)鍵，目前第三代頭孢菌素被認(rèn)為是治療肝硬化SBP的標(biāo)準(zhǔn)用藥，其他抗生素也有效，但應(yīng)避免使用氨基糖苷類藥物，如效果欠佳再根據(jù)要藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，對(duì)提高SBP患者存活率具有重要意義。

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