顏海弟

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東湛江 524003

臨床藥學(xué)是醫(yī)藥結(jié)合，探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律，實(shí)施合理用藥的一門藥學(xué)分支學(xué)科。是以病人為對(duì)象研究藥物及其劑型與機(jī)體相互作用和應(yīng)用規(guī)律的綜合性學(xué)科，旨在用客觀科學(xué)指標(biāo)來研究具體患者的合理用藥。其核心問題是最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效，確保患者的用藥安全與合理[1]。20世紀(jì)50年代，美國人率先建立了“臨床藥學(xué)”這一新興學(xué)科，把過去傳統(tǒng)的藥學(xué)教育重點(diǎn)在“藥”轉(zhuǎn)向重點(diǎn)在“人”。醫(yī)院藥學(xué)工作者除應(yīng)完成傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)、分發(fā)等工作外，還要參與到臨床用藥工作中，通過藥師進(jìn)入臨床、運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、協(xié)助醫(yī)師提出個(gè)體化給藥方案，并通過監(jiān)測(cè)患者的用藥過程，從而提高藥物治療水平，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效[2]。由于美國藥學(xué)界的成功實(shí)踐，許多國家如英國、法國、日本等也都紛紛效仿。目前大多數(shù)醫(yī)藥學(xué)人士都認(rèn)為這是醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

1 我國臨床藥學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

雖然早在20世紀(jì)60年代初，我國醫(yī)院藥學(xué)工作者就提出應(yīng)重視臨床藥學(xué)的問題，并建議開展臨床藥學(xué)工作，但由于種種原因一直未能開展。直到20世紀(jì)80年代初，中國藥學(xué)會(huì)先后舉辦多次學(xué)術(shù)會(huì)議，1983年11月在成都召開了“全國臨床藥學(xué)工作座談會(huì)”。國內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)隨著改革開放得以發(fā)展繁榮，尤其是近幾年藥物動(dòng)力學(xué)、生物藥劑學(xué)、基因工程等新興學(xué)科的開展，也由于藥品管理體制的逐步規(guī)范，醫(yī)院的合理用藥才獲得醫(yī)藥界的重視。此后10多年來，在政府有關(guān)部門的支持下，臨床藥學(xué)教育有了一定的發(fā)展。1991年國家衛(wèi)生部在醫(yī)院分級(jí)管理文件中，規(guī)定三級(jí)醫(yī)院一定要開展臨床藥學(xué)工作，并列出治療藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，進(jìn)一步推動(dòng)了臨床藥學(xué)的發(fā)展。1999年國家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》（試行）規(guī)定在兩個(gè)階段共5年的最后一年培訓(xùn)中，進(jìn)行臨床知識(shí)培訓(xùn)，參加臨床科室的實(shí)習(xí)，包括查房、會(huì)診和藥物治療。2002年1月，國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確“臨床藥學(xué)工作應(yīng)面向患者，在臨床診療活動(dòng)中實(shí)行醫(yī)藥結(jié)合。臨床藥學(xué)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)，建立重點(diǎn)患者藥歷，實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)，逐步建立臨床藥師制度”。這是第一次在政策法規(guī)上明確了臨床藥師的職責(zé)及臨床藥學(xué)工作的內(nèi)容和目標(biāo)。臨床藥學(xué)在我國從無到有，并由大城市醫(yī)院發(fā)展到全國不少縣級(jí)以上的醫(yī)院。各級(jí)各類醫(yī)院在不同水平上開展了各具特色的臨床藥學(xué)實(shí)踐，但開展臨床藥學(xué)服務(wù)在地區(qū)間、醫(yī)院間存在明顯不平衡。根據(jù)調(diào)查資料顯示，我國一些條件好的醫(yī)院已開展了藥物生物利用度、治療藥物濃度監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等工作[3]，但大多數(shù)尤其是“二甲”及以下的醫(yī)院還尚未開展。所以，不可否認(rèn),我國醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作開展比較緩慢，基本停滯在初級(jí)階段。針對(duì)我國的臨床藥學(xué)工作現(xiàn)狀，國家采取了一系列積極的改革措施。教育部面向21世紀(jì)教學(xué)內(nèi)容的課程體系改革項(xiàng)目《臨床藥學(xué)課程體系與內(nèi)容的研究》已完成并組建了臨床藥學(xué)課程群，教材《臨床藥學(xué)各論》已出版發(fā)行。此外，多項(xiàng)藥師培訓(xùn)班、臨床藥物新進(jìn)展學(xué)習(xí)班給了臨床藥師更多地了解、接受和掌握臨床藥學(xué)新知識(shí)、新技能的機(jī)會(huì)；繼續(xù)教育包括有學(xué)歷教育和在職教育多種模式的開展，這些有利政策、發(fā)展良機(jī)給予臨床藥師極大的鼓舞和信心，給臨床藥學(xué)工作創(chuàng)造了極其廣闊的空間和發(fā)展機(jī)遇。

2 我國臨床藥學(xué)工作開展中存在的問題

2.1 臨床藥學(xué)專業(yè)人才的缺乏，嚴(yán)重制約著我國臨床藥學(xué)的發(fā)展

雖然在20世紀(jì)80年代，我國有一些三甲醫(yī)院已試點(diǎn)開展了臨床藥學(xué)工作，但臨床藥學(xué)的教育發(fā)展緩慢，滯后嚴(yán)重，臨床藥學(xué)人才緊缺[4]。直到20世紀(jì)90年代，我國的一些高等醫(yī)學(xué)院校（如華西醫(yī)科大學(xué)、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院等）才相繼開始設(shè)置臨床藥學(xué)本科專業(yè)，同時(shí)臨床藥學(xué)的師資方面也嚴(yán)重不足，這一現(xiàn)狀極大地制約著臨床藥學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。還有，在各醫(yī)院工作的廣大藥師大多數(shù)是中專或大專畢業(yè)，他們存在學(xué)歷低、藥學(xué)理論知識(shí)薄弱、臨床醫(yī)療知識(shí)缺乏等特點(diǎn)。很多醫(yī)院對(duì)藥師的培養(yǎng)不夠重視，藥師對(duì)臨床藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，只能靠聘請(qǐng)專家講座或參加一些短期培訓(xùn)班，未能做到有系統(tǒng)、有計(jì)劃地培訓(xùn)和繼續(xù)教育。臨床藥學(xué)人才的緊缺和藥師繼續(xù)教育方面的不足，制約著我國臨床藥學(xué)的發(fā)展，使我國的臨床藥學(xué)工作很難走上一個(gè)健康、持續(xù)和快速發(fā)展的軌道。

2.2 臨床藥學(xué)相關(guān)制度尚未健全，導(dǎo)致臨床藥師工作開展緩慢

國家法律法規(guī)方面的支撐，是順利開展每一項(xiàng)工作的重要保證。雖然在2002年1月，國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確了臨床藥師的職責(zé)及臨床藥學(xué)工作的內(nèi)容和目標(biāo)，但是暫行內(nèi)容也不太明確、詳細(xì)和完備，因此實(shí)踐工作很難操作。例如：具體哪一年、哪一級(jí)醫(yī)院、哪些地區(qū)的哪些醫(yī)院必須開展哪些方面的臨床藥學(xué)工作，沒有開展的必須承擔(dān)哪些責(zé)任等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照什么政策加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作的進(jìn)行，都有待政策和管理上的進(jìn)一步完備與保障。廣大臨床藥學(xué)工作者的責(zé)、權(quán)、利也有待法律、法規(guī)的進(jìn)一步明確。

2.3 領(lǐng)導(dǎo)觀念、傳統(tǒng)觀念等因素，制約著臨床藥學(xué)工作的開展程度

由于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中的暫行內(nèi)容也不太明確、詳細(xì)和完備。很多醫(yī)院特別是一些二甲醫(yī)院以下單位的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)臨床藥學(xué)工作的開展重視不夠，認(rèn)為臨床藥學(xué)工作可有可無，臨床新技術(shù)新項(xiàng)目才是醫(yī)院工作的重點(diǎn)，“重醫(yī)輕藥”的現(xiàn)象在絕大數(shù)醫(yī)院中普遍存在。有的單位，只是為了應(yīng)付上級(jí)的檢查，只是追求形式，盲目派人到臨床去，把藥師“下臨床”自喻為臨床藥師。由于領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，藥師就得不到臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，藥師就缺少臨床藥師所必備的醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床藥物治療的能力，使業(yè)務(wù)能力和經(jīng)驗(yàn)尚未得到臨床醫(yī)護(hù)人員的普遍認(rèn)可和支持，導(dǎo)致互相間的不信任、不配合，或分工不清，責(zé)任心不強(qiáng)等，這些因素導(dǎo)致“臨床藥師”在臨床屢遇紅燈[5]。此外，人們長期以來形成的固有觀念影響著臨床藥學(xué)工作的開展和臨床藥師制度工作的進(jìn)展。在我們國人印象中固有的觀念認(rèn)為，藥師只是從事發(fā)藥的工作，與臨床治療工作根本沒有關(guān)系，臨床只是醫(yī)生的事。這種傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變，對(duì)廣大患者和醫(yī)護(hù)人員都需要一個(gè)適應(yīng)的過程。綜上所述，我國的臨床藥學(xué)工作的開展目前還處于部分領(lǐng)導(dǎo)不重視、改革不積極和發(fā)展緩慢的局面。

3 我國臨床藥學(xué)工作發(fā)展的改革對(duì)策

3.1 改革藥學(xué)教育模式，培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床藥學(xué)專業(yè)人才

我國臨床藥學(xué)工作出現(xiàn)發(fā)展緩慢、發(fā)展不平衡的局面,以臨床藥學(xué)人才緊缺有莫大的關(guān)系，而臨床藥學(xué)人才的緊缺、知識(shí)結(jié)構(gòu)方面的缺陷與我國藥學(xué)教育模式、專業(yè)設(shè)置息息相關(guān)。從數(shù)量上比較，美國在1997年臨床藥師已占醫(yī)院藥師總量的 38%以上，而我國只占5%；從教育方式上比較，美國的高等藥學(xué)教育包括課程設(shè)置、實(shí)習(xí)教育和繼續(xù)教育等，美國的臨床藥師培養(yǎng)是6年的大學(xué)教育加2年的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，所有的臨床藥師均為藥學(xué)博士[6]。經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，具備了深厚的臨床理論和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，有能力與醫(yī)護(hù)人員、患者交流知識(shí)和參與臨床診治和藥物治療，而我國大多數(shù)院校設(shè)置四年或五年制臨床藥學(xué)本科專業(yè)，極少院校設(shè)置臨床藥學(xué)碩士專業(yè)。所以，我國的臨床藥學(xué)與發(fā)達(dá)國家臨床藥學(xué)的水平差距很大，臨床藥師培養(yǎng)的任務(wù)非常艱巨，這就要求我們從教育體制上做大動(dòng)作。改革現(xiàn)有的教育模式，改革現(xiàn)有的專業(yè)設(shè)置，做好長遠(yuǎn)的人才培養(yǎng)規(guī)劃，參考發(fā)達(dá)國家的教育經(jīng)驗(yàn)，制訂符合我國醫(yī)學(xué)教育和藥學(xué)教育的新模式、新思路，以期培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的臨床藥學(xué)人才，以滿足我國衛(wèi)生事業(yè)的需要，促進(jìn)我國臨床藥學(xué)工作的順利發(fā)展[7]。

3.2 建立完善的臨床藥學(xué)法規(guī)和臨床藥師制度

加強(qiáng)臨床藥學(xué)法律法規(guī)和臨床藥師制度的建設(shè)和完善，是臨床藥學(xué)工作得到順利進(jìn)行的重要保障。根據(jù)我國臨床藥學(xué)和試點(diǎn)情況和現(xiàn)狀，進(jìn)一步建立健全臨床藥學(xué)工作方面的體制，行政管理部門要制訂更加完備的實(shí)施制度、法律和法規(guī)。根據(jù)國內(nèi)實(shí)際和實(shí)踐工作中碰到的問題和積累的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)制訂一系列針對(duì)性強(qiáng)、可操作性強(qiáng)、效果顯著的政策和操作規(guī)程。完善的臨床藥學(xué)法律法規(guī)，讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做到有法必依，做真正重視，認(rèn)真貫徹落實(shí)臨床藥學(xué)的任務(wù)和工作重點(diǎn)。完善的臨床藥學(xué)法律法規(guī)，使廣大藥學(xué)工作者，做到有法可依，有規(guī)可循。完善的臨床藥師制度，讓廣大藥學(xué)工作者做到責(zé)、權(quán)、利清楚明確，讓臨床藥師在臨床工作中發(fā)揮自已的一技之長，將藥學(xué)與臨床密切結(jié)合，確保患者用藥安全有，提高醫(yī)療水平。

3.3 轉(zhuǎn)變領(lǐng)導(dǎo)觀念，加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作人員系統(tǒng)培訓(xùn)

一個(gè)國家的臨床藥學(xué)工作發(fā)展，與國家的臨床藥學(xué)工作相關(guān)法律法規(guī)的建立與健全息息相關(guān)，而一所醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作的發(fā)展和領(lǐng)導(dǎo)的觀念密不可分。單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床藥學(xué)工作開展的意義、重要性必須有正確的認(rèn)識(shí)，臨床藥學(xué)工作是經(jīng)過國內(nèi)外幾十年的臨床實(shí)踐證明的一種行之有效藥學(xué)改革，是必經(jīng)之路。領(lǐng)導(dǎo)的重視，必然加大經(jīng)費(fèi)投入，建立相關(guān)的工作管理制度，以促進(jìn)該項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。領(lǐng)導(dǎo)的重視，必然會(huì)加大專業(yè)人才的引進(jìn)和加強(qiáng)現(xiàn)有藥師隊(duì)伍的系統(tǒng)培訓(xùn)。由于臨床藥學(xué)教育發(fā)展緩慢，臨床藥學(xué)專業(yè)人才短缺，故我國絕大多數(shù)的醫(yī)院都是對(duì)現(xiàn)有的藥師進(jìn)行臨床培訓(xùn)和繼續(xù)教育，逐漸“臨床化”和不斷升級(jí)。由于現(xiàn)有的廣大藥師對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)存在嚴(yán)重缺乏，故如何對(duì)現(xiàn)有人員進(jìn)行業(yè)務(wù)提高是開展臨床藥學(xué)工作的前提。我們可以從以下途徑進(jìn)行人才培訓(xùn)：①選派一些高學(xué)歷、高職稱、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的中青年藥師到全國性的臨床藥師培訓(xùn)基地進(jìn)行脫產(chǎn)學(xué)習(xí)。②聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行教學(xué)輔導(dǎo)。③采取醫(yī)院及科室內(nèi)部教學(xué)交流相結(jié)合的方法，挖掘在職專業(yè)技術(shù)人員自學(xué)潛力的優(yōu)勢(shì)。然后再通過參與查房、會(huì)診及病案討論等繁多實(shí)踐，從工作中汲取經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)和完善自我。同時(shí)醫(yī)院要制訂好激勵(lì)機(jī)制，做到獎(jiǎng)罰分明，為開展臨床藥學(xué)工作做好充分的人才保證。

3.4 加大臨床藥學(xué)工作的宣傳力度，改變廣大患者的傳統(tǒng)觀念

長期以來人們形成的固有觀念影響著臨床藥學(xué)工作的開展的進(jìn)展。廣大患者的傳統(tǒng)觀念是，藥師只是從事發(fā)藥的工作，與臨床治療工作根本沒有多大關(guān)系，臨床只是醫(yī)生的工作。當(dāng)臨床藥師參加臨床查房、會(huì)診及病案討論時(shí)，可能廣大患者，甚至醫(yī)護(hù)人員都會(huì)感到不習(xí)慣，這需要一個(gè)認(rèn)識(shí)的過程。故擴(kuò)大臨床藥學(xué)工作的社會(huì)影響，擴(kuò)大臨床藥學(xué)及臨床藥師的社會(huì)認(rèn)知度是臨床藥學(xué)工作發(fā)展中不可缺少的措施。國家主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床藥學(xué)工作的宣傳力度，通過各種傳媒，如：報(bào)刊、電視和網(wǎng)站等對(duì)臨床藥學(xué)及臨床藥師工作進(jìn)行廣泛宣傳，提高社會(huì)認(rèn)知度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要一方面安排臨床醫(yī)師長期扎根臨床一線，與患者及醫(yī)、技、護(hù)人員進(jìn)行全面接觸和深入交流，通過切實(shí)有效的服務(wù)，樹立臨床藥師形象。有了良好的社會(huì)認(rèn)知度，才能發(fā)揮好藥學(xué)服務(wù)的積極性和主動(dòng)性。

4 小結(jié)

隨著化學(xué)合成、生物工程等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，制藥工業(yè)突飛猛進(jìn)，成千上萬種藥品源源不斷地應(yīng)用于臨床，因此藥物使用和選用的復(fù)雜問題也隨之而來，同時(shí)，隨著新藥的增加及不良反應(yīng)的增加，藥療失誤率增高。實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)、建立臨床藥師制度是避免不合理用藥和防止濫用藥物造成的危害的迫切需要，是減少藥源性疾病發(fā)生、提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量等的有效舉措，是我國深化醫(yī)療體制改革的重要國策之一，是醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)化高水平發(fā)展的必然方向。雖然我國的臨床藥學(xué)工作開展起點(diǎn)低、發(fā)展速度慢，但隨著國家臨床藥學(xué)相關(guān)法律法規(guī)的完善、臨床藥學(xué)教育模式的改革、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和廣大臨床藥師的努力，我國的臨床藥學(xué)工作將會(huì)走上一個(gè)健康、持續(xù)和快速發(fā)展的軌道。

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