黃 惠

長沙市中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長沙 410013

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）直譯為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理”，循證護(hù)理的核心思想是將護(hù)理工作中的具體問題轉(zhuǎn)化成精確的提問，通過文獻(xiàn)檢索的方式，找出有效的、可行的研究證據(jù)和實踐方法[1]。

碘伏是碘與表面活性劑載體和增強(qiáng)劑形成的不定型絡(luò)合物，是一種廣譜、高效、低毒的新型消毒劑，對細(xì)菌繁殖體、細(xì)菌芽胞、結(jié)核分枝桿菌、真菌和病毒等均有快速殺滅作用，故在直腸癌手術(shù)中碘伏除被廣泛應(yīng)用于皮膚消毒。此外，碘伏還被用于預(yù)防術(shù)后的感染并發(fā)癥和減少腫瘤種植復(fù)發(fā)、鏡頭防霧，但其原理卻少有報道。鑒于如何在臨床護(hù)理中安全和巧妙地使用碘伏的探索目的，作者嘗試著將手術(shù)護(hù)理中的碰到的具體疑問以循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行檢索并應(yīng)用，取得良好效果，報道如下：

1 資料總結(jié)

碘伏在手術(shù)使用時遇到的主要問題有：①在冬天使用前放入溫箱內(nèi)預(yù)熱是否會影響消毒效果？②用于腹腔和皮下灌洗是否有亞急性毒理作用，碘伏是否適用于每一位直腸癌患者？③是否具有殺滅瘤細(xì)胞的作用，是否可用于預(yù)防切口種植和體腔內(nèi)癌細(xì)胞種植？④對器械緊急處理時的可行性和具體方法，是否會導(dǎo)致器械生銹？⑤用于腹腔鏡手術(shù)中鏡頭防霧的原理和方法。

2 研究方法

針對問題查閱相關(guān)教科書，運用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索資料，查閱Medline和Embase，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、OVID循證數(shù)據(jù)庫等及重要的護(hù)理學(xué)期刊，如《中華護(hù)理雜志》、《中國實用護(hù)理雜志》等，征求有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)理專家的意見，總結(jié)后在我科進(jìn)行相應(yīng)的實踐。

3 護(hù)理措施的實施

3.1 寒冷消毒劑在手術(shù)消毒時導(dǎo)致患者感到不適的問題

循證：患者進(jìn)入手術(shù)室后，心理會存在擔(dān)心、恐懼與不安，而癌癥患者心理的焦慮往往更嚴(yán)重，寒冷消毒液的刺激會進(jìn)一步加重患者生理和心理的不適，同時，寒冷會使腎上腺素分泌增加，影響患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。碘伏加溫使用可使患者舒適感明顯增加，而且在電熱恒溫箱中40℃加溫后不會影響消毒效果[2]。

護(hù)理措施：術(shù)前給于患者進(jìn)行有效的溝通和心理安慰，進(jìn)入手術(shù)室后給予必要的保暖設(shè)備，如加溫毯及暖風(fēng)機(jī)等，從心理和生理感覺上減輕患者術(shù)前焦慮。碘伏必須用棕色的塑料瓶避光保存，每天早上當(dāng)班護(hù)士將0.5%碘伏溶液500 ml放置在40℃的電熱恒溫箱中，使用后及時密閉，以防止碘蒸氣蒸發(fā)，當(dāng)天加溫溶液當(dāng)天使用。

3.2 關(guān)于碘伏濃度的安全使用問題

循證：碘伏的局部使用可能會引起皮膚炎，發(fā)生率為2/500[3]；碘伏用于腹腔灌洗及腸腔內(nèi)灌洗時，可明顯降低術(shù)后感染并發(fā)癥，且效果明顯優(yōu)于單純生理鹽水。但由于濃度過高的因素，碘伏對人體易產(chǎn)生一些副作用，如腸黏膜損傷、尿液中碘濃度增加及血漿中甲狀腺素分泌減少。對碘有過敏史的患者、腎功能不全、全身敗血癥、甲狀腺疾病患者應(yīng)盡量避免術(shù)中使用碘伏消毒和灌洗。研究發(fā)現(xiàn)，在使用1 L的1%碘伏溶液進(jìn)行腹腔內(nèi)灌洗達(dá)60 s后，少數(shù)患者體內(nèi)血清和甲狀腺素中碘含量有明顯升高[4]。

護(hù)理措施：術(shù)前應(yīng)認(rèn)真了解患者的既往病史，對于有碘過敏史及腎功能不全、全身敗血癥、甲狀腺疾病的直腸癌患者應(yīng)盡量避免使用碘伏。使用前認(rèn)真核對碘伏濃度，正確掌握碘伏溶液的消毒濃度和方法，臨床中1%的碘伏為最高安全使用濃度，而0.3%～0.5%的碘伏常應(yīng)用于患者手術(shù)部位皮膚消毒，黏膜消毒用0.05%的碘伏溶液，關(guān)腹前腹腔浸泡時濃度為0.025%～0.050%。用于沖洗，對傷口黏膜創(chuàng)面的消毒，可用濃度為0.025%～0.050%的碘伏溶液沖洗3～5 min。當(dāng)使用非常規(guī)濃度（如1%）的碘伏進(jìn)行連續(xù)及長時間的體腔及皮下浸泡時，由于碘成分易被人體吸收，建議在術(shù)后對患者進(jìn)行常規(guī)且嚴(yán)密的血清碘水平監(jiān)測。

3.3 碘伏是否可在惡性腫瘤手術(shù)中用于預(yù)防切口種植和體腔內(nèi)癌細(xì)胞種植的問題

循證：一些回顧性研究及病例對照研究顯示，根據(jù)隨訪時間的長短，腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)與開腹手術(shù)的總復(fù)發(fā)率為4.6%～20.0%，局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移兩組均無顯著差異[5-6]。術(shù)中惡性腫瘤浸及漿膜、手術(shù)操作不當(dāng)、CO2氣腹的“煙囪效應(yīng)”等可導(dǎo)致脫落癌細(xì)胞在腹腔和傷口的種植復(fù)發(fā)。此外，直腸癌手術(shù)由于未做直腸腸腔灌洗，切割閉合器可能將脫落腫瘤細(xì)胞一并打入直腸殘端壁內(nèi)，也會導(dǎo)致吻合口內(nèi)種植[7]。由于碘伏可釋放出游離碘，對有機(jī)體內(nèi)細(xì)胞蛋白產(chǎn)生不可逆性凝固作用，碘伏對癌細(xì)胞具有明顯的殺傷效力[3]。近幾年來，碘伏在關(guān)腹前用于腹腔灌洗及穿刺口局部擦拭已成為有效地預(yù)防游離癌細(xì)胞的種植復(fù)發(fā)的重要措施之一[8]。

護(hù)理措施：在直腸癌手術(shù)中，除嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)原則，采用3L腹膜保護(hù)圈及F-TH膠涂抹覆蓋受侵漿膜面以外，還需常規(guī)準(zhǔn)備0.05%的碘伏稀釋液，離斷遠(yuǎn)端腸管前，用碘伏稀釋液進(jìn)行腸管內(nèi)有效灌洗；關(guān)腹前，應(yīng)用碘伏溫?zé)峁嘞匆夯蛘麴s水1～2 L浸泡腹腔，更換手套；關(guān)閉切口前，使用0.5%碘伏稀釋液沖洗浸泡傷口，腹腔鏡手術(shù)則可用浸有碘伏原液的棉球或紗布徹底消毒腹腔鏡穿刺戳口處，可有效預(yù)防癌細(xì)胞在切口的種植。

3.4 碘伏用于直腸癌手術(shù)中器械處理問題

循證：碘伏是一種細(xì)胞毒性藥物，可在短時間內(nèi)透過細(xì)菌等有機(jī)體的細(xì)胞膜起到殺傷效應(yīng)[3]。實驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有效碘為100×10-6， 器械只需浸泡3～5 s即可達(dá)到無菌效果[9]，大量的體外實驗證明，碘伏也具有良好的殺瘤作用[10]。Schneider等[11]在一組豬的氣腹模型中發(fā)現(xiàn)用5%的聚維酮碘沖洗器械組的腫瘤腹腔擴(kuò)散和穿刺點轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯低于未處理組（13.8%vs 63.8%）。碘伏雖然呈紫黑色，但實驗證實使用碘伏短時間浸泡（＜24 h）器械并不會引起器械變色及生銹[12]。

護(hù)理措施：開腹的直腸術(shù)中受到腸腔內(nèi)容物及細(xì)菌污染的特殊無備份的手術(shù)器械，放于0.1%～0.5%（有效碘含量）的碘伏稀釋溶液中浸泡幾秒鐘，用生理鹽水沖洗后便可再次使用。針對如何預(yù)防腹腔鏡手術(shù)中腹腔和穿刺點腫瘤轉(zhuǎn)移問題，則需另備一個無菌塑料袋裝上碘伏溶液，用來浸泡和暫時放置使用過的腹腔鏡器械。將腹腔鏡器械尖部用碘伏進(jìn)行浸泡，可起到滅瘤的作用；穿刺鞘在從腹腔拔出前也應(yīng)用碘伏消毒浸泡鞘身，以防鞘身拔出過程中癌細(xì)胞黏附于穿刺的創(chuàng)面[13]。碘伏對器械的應(yīng)急處理法方便，實用，減少了醫(yī)生對器械選擇的限制，但對于常用的血管鉗和剪刀等，應(yīng)保證足夠的備份，盡量減少浸泡，以免浸泡等待期間影響手術(shù)進(jìn)行。

3．5 碘伏用于腹腔鏡鏡頭防霧的妙用

循證：腹腔鏡手術(shù)中由于鏡頭與腹腔的溫度差會造成鏡頭表面霧化，應(yīng)用碘伏可有效防止鏡頭霧化。原理是由于碘伏含有肥皂的成份，可降低水分子表面張力，使水汽無法在鏡頭表面集結(jié)成霧[14]。

護(hù)理措施：術(shù)中準(zhǔn)備一片蘸有碘伏的紗布輕柔擦拭鏡頭，一塊干凈紗布再次擦凈碘成分，而其中的皂液成分留在鏡頭表面起到防霧的作用。如果術(shù)中配合使用對二氧化碳加溫加濕的氣腹進(jìn)氣設(shè)備，防霧效果會更加持久。

4 結(jié)果

通過科學(xué)地循證，以上提到的各種疑問得到了具體的解答，成為術(shù)中患者護(hù)理、器械處理的重要參考依據(jù)，使得碘伏在直腸癌手術(shù)各個環(huán)節(jié)中的靈活廣泛應(yīng)用，患者術(shù)后感染并發(fā)癥及癌細(xì)胞的局部及腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率得到了進(jìn)一步的降低，無過敏反應(yīng)發(fā)生。

5 結(jié)論

通過對碘伏相關(guān)研究結(jié)果的循證及總結(jié)，規(guī)范并推廣了其在直腸癌術(shù)中的應(yīng)用。這種模式將科研結(jié)果與臨床存在具體問題相結(jié)合，彌補了傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理以經(jīng)驗配合的不足，同時有效地提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量和工作效率。

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