孫 健，孫 偉

內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼 028000

乳腺黏液癌是一種特殊組織類型的乳腺癌，發(fā)生在乳腺導管上皮黏液腺化生的基礎(chǔ)上，占乳腺癌總數(shù)的1.8%～5.3%，以老年人為多，腫瘤呈緩慢推進式向周圍組織生長，無真正包膜[1]。病理上分為單純型和混合型，與浸潤性導管癌相比，大多數(shù)單純癌短期預后較好。因此準確診斷對臨床選擇合適的治療方法及判斷預后有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月～2010年12月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺黏液腺癌的病例40例，均為女性；年齡29～80歲，中位年齡52.0歲；所有患者術(shù)前均行乳腺鉬鈀攝影，所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 檢查方法

采用GE公司全數(shù)字化乳腺攝影機Senographe 2000D于手術(shù)前對40例患者的雙側(cè)乳腺行常規(guī)頭尾位（CC）及內(nèi)外斜位（MLO）攝影，均采用CNT（對比度優(yōu)先）模式，自動曝光。

2 結(jié)果

2.1 乳腺實質(zhì)類型

脂肪型11例，少量腺體型4例，中量腺體型15例，致密型10例。

2.2 X線表現(xiàn)

2.2.1 腫塊為主要表現(xiàn) 40例黏液腺癌中，表現(xiàn)為腫塊36例，其中單純型31例，混合型5例。直徑1.0～9.2 cm，平均3.5 cm。高密度27個（單純型22個 ，混合型5個），等密度9個（均為單純型）。單純型中表現(xiàn)為圓形2個，卵圓形3個，分葉形22個，不規(guī)則形4個；混合型中表現(xiàn)為圓形1個，卵圓形1個，分葉形2個，不規(guī)則形1個。單純型邊緣清楚7個，部分清楚部分模糊4個，微小分葉3個，浸潤邊緣16個，毛刺邊緣1個；混合型浸潤形邊緣5個。

2.2.2 鈣化 X線片中共有11個（11/40，27.5%）病灶內(nèi)或周圍可見鈣化，其中單純型7個，混合型4個。單純型鈣化位于腫塊內(nèi)2個，周圍1個，內(nèi)部及周圍4個；混合型位于腫塊內(nèi)2個，內(nèi)部及周圍2個。中等考慮疑似惡性鈣化（不定形或粗大不均質(zhì)鈣化）5個，其中4個為單純型黏液腺癌，1個為混合型黏液腺癌。表現(xiàn)為高度懷疑惡性鈣化（細小多形性或細小線樣分支樣鈣化）6個，其中3個為單純型伴導管內(nèi)癌，3個為混合型黏液腺癌。簇狀分布5個，節(jié)段性分布2個，散在分布及區(qū)域性分布各有2個。

2.3 X線片未見明顯腫物

有4例，表現(xiàn)為不對稱致密，腺體為致密型或中量腺體型，臨床可觸及腫塊，超聲檢查探及低回聲腫塊，經(jīng)手術(shù)病理證實均為單純型黏液腺癌。

2.4 病理診斷

40例乳腺黏液腺癌患者均經(jīng)手術(shù)病理證實，其中單純型黏液腺癌31例，混合型黏液腺癌5例。31例單純型乳腺黏液腺癌大體觀察：腫塊界限清楚，無真正包膜，質(zhì)地較軟。切面觀：瘤組織呈實性或囊性，濕潤而發(fā)亮，半透明，紅棕色或淺灰色膠凍狀物，其中17例可見出血灶。鏡下觀察：瘤組織含有豐富的黏液，可見大片“黏液湖”形成，黏液主要分布在細胞外?！梆ひ汉敝猩⒃谄≈〈貭畹陌┘毎┘毎麨閳A形、多角形，邊界不清，胞漿嗜酸，偶見小細胞，核呈圓形或卵圓形偏位深染，有或無明顯間變，呈團塊或條索狀。分化良好的癌細胞可排列成腺泡狀或腺管狀，黏液湖間的纖維間質(zhì)多少不等。7例在間質(zhì)中或退行性變的癌細胞巢上有散在鈣化及粒體形成，顆粒較粗大。5例混合型黏液腺癌大體觀察：切面灰白色，質(zhì)粗、較硬，主要與其他型癌所占比例多少而不同。少者，質(zhì)地較實呈灰黃色可見黏液；其他型癌所占比例多者，切面上黏液不明顯與硬癌相似，可見灰白色放射狀條紋伸入周圍組織中。鏡下觀察：在癌組織內(nèi)除可見有單純型乳腺黏液腺癌的特點外，尚可見有其他型乳腺癌成分即與其他型乳腺癌混合存在，單純癌3例，大汗腺樣癌1例，髓樣癌1例。

3 討論

3.1 臨床及病理特點

3.1.1 臨床特點 乳腺黏液腺癌是一種特殊類型的乳腺癌，占乳腺癌總數(shù)的1.8%～5.3%。臨床上多發(fā)生在老年婦女，乳腺腫塊生長較慢，界限清楚，觸摸較軟。按其生長方式分為局限性和彌漫性兩種。前者以細胞外分泌黏液為主形成黏液湖，后者以細胞內(nèi)分泌黏液為主形成印戒細胞癌，呈彌漫分布浸潤乳腺間質(zhì)中。局限性黏液癌按細胞構(gòu)成可分為單純型黏液癌（含導管內(nèi)癌者）和混合型黏液癌。與其他非特指的乳腺浸潤性導管癌相比，單純型黏液癌侵襲能力低，發(fā)生轉(zhuǎn)移的機會少，因此手術(shù)范圍可適當縮小，對于腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的單純型可以行乳腺單純切除或保乳治療等手術(shù)。較小的單純型黏液癌（直徑小于3 cm）很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不行淋巴結(jié)清掃?；旌闲宛ひ喊┯捎诤薪櫺詫Ч馨┏煞?，其臨床特征、預后與非特異性浸潤性導管癌相近，具有侵襲性行為，預后相對較差，應(yīng)行根治術(shù)。

3.1.2 乳腺單純型黏液癌的病理學特征 大體觀察：切面淺灰色，有半透明濕潤感。部分病例呈暗紅色，質(zhì)軟，邊界較清，但無包膜，觸診時可有捻發(fā)音[2]。與其他型乳腺癌混合者切面為灰白色，質(zhì)粗，較堅實。鏡下觀察：癌實質(zhì)背景為大量的細胞外黏液，堆積成“黏液湖”。癌細胞小，圓形或多邊形，胞漿嗜酸性，深染。細胞大小較一致，呈腺管狀小團塊，片狀或篩狀漂浮在黏液湖中。黏液間有多少不等的纖維組織，形成纖維間隔。在黏液的周邊也有不完整的纖維組織包裹，從而限制了黏液癌向周圍組織侵潤的能力，使其在臨床上表現(xiàn)為發(fā)展慢，不易轉(zhuǎn)移的特點。

3.2 X線特點

乳腺黏液癌是一種特殊類型的浸潤性乳腺癌。典型的單純型黏液癌X線表型為圓形、卵圓形或分葉狀的腫塊，邊界清楚 ，很少伴有鈣化[3]?；旌闲宛ひ合侔┡c非特異性導管癌X線表現(xiàn)相似。本組資料顯示乳腺黏液腺癌X線主要表現(xiàn)為大小不等的腫塊，伴或不伴鈣化。

3.2.1 腫塊的形狀：黏液腺癌X線多表現(xiàn)為分葉狀或圓形、卵圓形腫塊，尤以分葉狀居多。

3.2.2 腫塊邊緣：對于X線主要表現(xiàn)為腫塊的病灶，腫塊的邊緣征象對鑒別良惡性具有重要意義。單純型黏液癌具有較多的黏液組織，腫塊呈膨脹性生長，大體標本腫物界限清楚，在X線上多表現(xiàn)為邊界清楚或有微小分葉的腫塊；腫瘤生長速度不完全一致時可形成小分葉狀邊緣[4]。近年來有文獻報道，單純型黏液腺癌有34%～50%的腫塊呈現(xiàn)清楚或模糊邊緣。也有學者指出單純型黏液腺癌出現(xiàn)浸潤性邊緣常見于少黏液量組，同時黏液腺癌的黏液量的多少與預后與有關(guān)文獻報道也不同[5]。

混合型黏液腺癌由于含有浸潤性導管成分，生物學行為及影像學表現(xiàn)都接近于非特異性浸潤性癌的特征，具有較多的纖維間質(zhì)成分并呈侵襲性生長，X線片上邊緣多不規(guī)則，呈浸潤或毛刺樣改變。

3.2.3 鈣化：鈣化在黏液腺癌中較少見，鏡下單純型黏液腺癌鈣化部位多在黏液間質(zhì)中，顆粒粗大，形狀不規(guī)則，細小鈣化常常伴隨導管內(nèi)癌出現(xiàn)[3]。本組中27.5%（11/40）的病灶出現(xiàn)鈣化，均伴隨腫塊出現(xiàn)。單純型黏液腺癌的鈣化多表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部或周圍粗大的不均質(zhì)鈣化（4/7），呈散在或區(qū)域性分布。本組有6例鈣化表現(xiàn)為細小多形性或細小線樣鈣化，其中3例合并導管內(nèi)癌成分，鈣化呈節(jié)段性分布，提示鈣化位于導管內(nèi)?；旌闲宛ひ合侔┲杏?例含有鈣化（4/5），其中3例表現(xiàn)為細小多形性鈣化，高度提示惡性，與其浸潤性導管癌成分相關(guān)。

3.3 不對稱致密表現(xiàn)

本組病例中表現(xiàn)為不對稱致密有4例，4例均為致密型或中量腺體型乳腺，病灶體積小易于掩蓋，應(yīng)該結(jié)合臨床查體及超聲檢查減少漏診，提高診斷準確性。

綜上所述，大部分單純型黏液癌在X線攝影中表現(xiàn)為圓形、卵圓形或分葉狀腫物，有清楚的邊界，同時含腺體量較多的乳腺由于周圍纖維腺體的影響，腫塊部分邊緣可能顯示模糊，X線表現(xiàn)類似纖維腺瘤等良性腫塊，容易被誤診[6]。在臨床工作中應(yīng)提高對乳腺黏液腺癌的認識，尤其是中老年女性出現(xiàn)X線表型邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的乳腺腫塊時，應(yīng)考慮到黏液腺癌的可能。如果腫塊在隨訪中緩慢增大，應(yīng)提示及時進行活檢予以明確。

[1]李坤成.乳腺影像診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:70.

[2]武忠弼.中華外科病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1655-1656.

[3]周波,楊德啟,郭嘉嘉,等.乳腺黏液癌的鉬靶影像特點及病理學基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2007,23(10):1473-1475.

[4]顧亞佳,王玖華,張廷璆.乳腺黏液腺癌的鉬靶X線表現(xiàn)與病理對照研究[J].中華放射學雜志,2002,36(11):973-976.

[5]劉佩芳.乳腺影像診斷必讀[[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:137-138.

[6]孔慶德.臨床X線診斷手冊[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1995:627.