盧雄才 ，羅博文 ，黨 堅(jiān) ，劉 武

1.廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院骨科，廣西玉林 537000；2.廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院外科，廣西玉林 537000；3.廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021

兒童股骨干骨折是兒童較為常見的骨折，保守治療可以達(dá)到較好療效，其中，牽引治療是主要的保守療法之一。筆者回顧性分析了2000年4月～2004年3月，采用無架水平牽引并小夾板固定方法治療兒童股骨干骨折78例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2000年4月～2004年3月廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院骨科股骨干骨折患兒78例，其中，男51例，女53例；年齡5～11歲，平均8歲；摔傷28例，重物砸傷23例，交通事故傷23例，其他傷4例；中上段骨折62例，下段骨折16例；橫斷及粉碎性47例，斜形及螺旋形31例；均為傷后1 h～3 d就診，骨折患者不包括雙側(cè)和病理性骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 無架水平牽引操作方法 無架水平牽引是指在皮膚牽引膠布粘貼和牽引繩索安裝后或骨牽引骨針穿針和牽引弓牽引繩裝好后，患肢沒有放在牽引支持架上，而是平放在床上，同時(shí)墊上5～10 cm厚度的軟質(zhì)枕頭，牽引繩通過與床尾的滑輪構(gòu)成牽引系統(tǒng)。將患肢置于軟枕上髖關(guān)節(jié)外展20°～30°，伸直自然位，屈膝 20°～30°。 無短縮移位骨折的患兒采用皮膚牽引術(shù)，牽引重量為患兒體重的1/9；下段橫斷骨折及骨折線由后上向前下患兒采用股骨髁上牽引，其余患兒采用脛骨結(jié)節(jié)牽引，骨牽引牽重量為患兒體重的1/8，床尾墊高20 cm。所有骨折均進(jìn)行小夾板固定，穿針時(shí)注意勿傷及骨骺。牽引48 h行床邊X線檢查，此時(shí)骨折的重疊移位多已糾正，如仍有側(cè)方或前后移位，可通過手法整復(fù)，經(jīng)透視復(fù)位滿意夾板固定后，骨牽引重量減為患兒體重的1/10，皮牽引重量維持不變。每周行床邊X線檢查，了解骨折對(duì)位及愈合情況，3周后X線顯示有明顯骨痂生長(zhǎng)，即可去除牽引，繼續(xù)夾板固定4～6周。去除夾板后，行中藥熏洗，鍛煉患肢關(guān)節(jié)，X線檢查證實(shí)骨折臨床愈合后可下地行走。

1.2.2 功能鍛煉與藥物治療 骨折復(fù)位固定后即指導(dǎo)患兒行股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。中藥治療主要以初期給予活血化瘀、消腫止痛中藥內(nèi)服為主。

1.3 評(píng)估方法

第一階段為臨床愈合評(píng)估階段，即患兒骨折后2個(gè)月內(nèi)平均2～3周行X線照片復(fù)查1次，同時(shí)行常規(guī)臨床觀察。第二階段為骨的力線與肢體長(zhǎng)短的評(píng)估，即患兒骨折后6個(gè)月～10年，每年行X線照片復(fù)查1次，照片包括股骨全長(zhǎng)，分為正位片和側(cè)位片。

2 結(jié)果

本組78例患兒，第一階段評(píng)估，76例獲得復(fù)查，74例患兒3周均可見明顯的骨痂生長(zhǎng)，所有患兒均在10周內(nèi)達(dá)到臨床愈合，無一例出現(xiàn)功能障礙或成角畸形；從X線片觀察，15例患兒有不同的矢狀位成角，平均12°，18例有冠狀位成角，平均10°，4例旋轉(zhuǎn)畸形，平均10°。第二階段有64例患兒獲得復(fù)查，臨床檢查無一例有外觀畸形；從X線片觀察，矢狀位的成角畸形比冠狀位容易塑形，且8歲以下的患兒塑形能力更強(qiáng)，旋轉(zhuǎn)畸形全部矯正；在調(diào)查終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)20例患兒有患肢過度生長(zhǎng)現(xiàn)象，為6.6～9.3 mm，平均9.2 mm，患肢過度生長(zhǎng)主要發(fā)生在5～6歲的骨折患兒。

3 討論

3.1 無架水平牽引技術(shù)的應(yīng)用

無架水平牽引與其他有架牽引的主要差別是在于其減少了摩擦力。Thomas懸吊牽引架、Brune牽引架、Russell牽引架、Weber架牽引、Xale牽引架等都有不同程度的角度[1]，角度可以增大摩擦力，同時(shí)因物理學(xué)的分力作用，真正對(duì)斷端的拉應(yīng)力與牽引重量不一致。水平牽引因?yàn)闆]有這些阻力和分力，因此，骨斷端的牽引力量較大，但要注意過度牽引問題。無架水平牽引法一般2～3 d要行床邊X線復(fù)查，一旦重疊移位矯正，就要減輕牽引重量并維持牽引。本組有1例患兒出現(xiàn)過牽現(xiàn)象，經(jīng)重量調(diào)整后，分離移位逐漸消失，此外無架水平牽引可以在一定程度上減輕患兒和家長(zhǎng)的心理恐懼，而且舒適，也方便護(hù)理。

3.2 保守治療的適應(yīng)證

國(guó)內(nèi)多數(shù)資料顯示兒童骨折應(yīng)盡量選擇保守治療[2]。本組患兒年齡為5～11歲。對(duì)5歲以下的患兒骨折一般采用垂直懸吊皮膚牽引方法。隨著我國(guó)兒童體型的增長(zhǎng)，對(duì)年齡、體型及骨折移位較大的患兒，筆者建議行手術(shù)鈦質(zhì)髓內(nèi)針固定。

3.3 重新塑型和過度生長(zhǎng)

本組患兒保守治療后6個(gè)月～10年進(jìn)行復(fù)查，部分患兒已經(jīng)發(fā)育穩(wěn)定，部分患兒仍在成長(zhǎng)過程中。從調(diào)查資料看，年齡越小患兒越容易有過度成長(zhǎng)的傾向，但是均未表現(xiàn)出明顯的雙下肢差異，過牽患兒1例，未出現(xiàn)過度生長(zhǎng)現(xiàn)象，所有患兒均沒有跛行，可見本研究采用的水平牽引是可靠和安全的牽引方法。資料顯示，骨折后殘余成角畸形的自發(fā)矯正能力主要依靠骨膜和長(zhǎng)骨兩端的生長(zhǎng)板，其中，骨膜占成角矯正能力的25%～30%[3]，而70%～75%的成角畸形主要依賴對(duì)稱性雙側(cè)骨骺生長(zhǎng)板的調(diào)整[4]，本組患兒矯正能力較好，沒有明顯過度生長(zhǎng)的現(xiàn)象。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:619.

[2]孫德剛.小兒股骨干骨折的治療[J].中國(guó)骨傷,2005,18(1):46-47.

[3]Wilkins KE.Principles of fracture remodeling in children[J].Injury,2005,36(1):3-11.

[4]Gasco J,Pablos J.Bone remodeling in manumitted fractures in children.Is it reliable[J].J Pediatr Orthop B,1997,6(2):126-132.