李艷慧 牟 琴 偶鷹飛

進(jìn)入臨床實習(xí)的中醫(yī)專業(yè)本科生，已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了相關(guān)的基礎(chǔ)知識如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床課程，但在臨床實踐中如何綜合應(yīng)用所學(xué)知識進(jìn)行臨床分析、判斷仍需進(jìn)一步訓(xùn)練。臨床帶教不應(yīng)簡單重復(fù)課堂理論課內(nèi)容，應(yīng)重點開拓學(xué)生思維、培養(yǎng)學(xué)生臨床分析能力，故引入PBL教學(xué)法是非常必要的。

PBL 的全稱是“Problem-Based Learning”，直譯為“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”。PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)理念。根據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容和要求，選擇實用性較強的典型病例，選擇臨床上的常見病、多發(fā)病，符合認(rèn)識的規(guī)律和學(xué)生思維發(fā)展的規(guī)律，便于學(xué)生討論、學(xué)習(xí)。

建立病例要考慮到知識內(nèi)容的覆蓋面和討論負(fù)荷量的大小問題，選擇有代表性的病例。通過對病例的分析討論，讓學(xué)生掌握哪些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識，查找哪些資料，在病例選擇建立時應(yīng)予以充分的考慮。

1 PBL教學(xué)的具體方法

1.1 病例選擇 將患者的一般情況告訴學(xué)生，如患者的年齡、職業(yè)，因什么主訴就診？等等。使學(xué)生對患者的病情形成最初印象。

1.2 提出問題 結(jié)合病例就疾病和臨床現(xiàn)象提出問題，學(xué)生也可以自己提出問題。

1.3 收集資料 收集資料是PBL教學(xué)的中心環(huán)節(jié)，指導(dǎo)學(xué)生通過多途徑收集資料，資料來源包括病史采集、體格檢查、圖書系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的應(yīng)用，小組成員之間的信息交換。

1.4 小組討論 論證假設(shè) 鼓勵學(xué)生以討論題為中心積極參與討論，發(fā)表自己的見解。通過小組討論，提出解決問題的辦法，作為論證假設(shè)的第一步，其后則要觀察患者的病情變化及具體實施后的效應(yīng)，驗證原有假設(shè)，修正假設(shè)。

1.5 教師總結(jié) 帶教老師引導(dǎo)討論的方向，緊緊圍繞主題進(jìn)行，并給予一定的幫助，但不予以解答，而是引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的理論基礎(chǔ)知識去分析所遇到的問題，將討論引向深入。老師針對學(xué)生討論中常見問題結(jié)合臨床給予明確解答，指出不足，并將臨床診療過程予以梳理，給學(xué)生以較為清晰的診斷、治療全貌。下面舉例說明。

2 舉例

某患者，因“中風(fēng)病”入院，伴有高血壓病。帶教老師應(yīng)根據(jù)臨床情況，分階段提出問題，包括如何問診、如何體格檢查，通過分析、診斷疾病，由此病例帶出一系列相關(guān)基礎(chǔ)知識和臨床技能方面的問題。如：什么是中風(fēng)？中風(fēng)的病因病機？中風(fēng)有哪些臨床表現(xiàn)？中經(jīng)絡(luò)與中臟腑的鑒別？西醫(yī)學(xué)的腦梗塞與腦出血的發(fā)病機理，二者如何鑒別？與高血壓病的關(guān)系？高血壓病如何分期診斷？如何選擇相關(guān)的輔助檢查？中風(fēng)病的中醫(yī)治則？中藥處方？針灸處方？安宮牛黃丸如何使用？中風(fēng)病不同時期（急性期、恢復(fù)期、后遺癥期）的不同針灸方法？醒腦開竅在中風(fēng)急性期的應(yīng)用？頑固性中風(fēng)病的綜合治療？痙攣性癱瘓針灸如何治療？如何康復(fù)治療？西醫(yī)學(xué)對急性腦卒中（腦梗死、腦出血）的處理原則？高血壓病如何用藥？中風(fēng)病的預(yù)防、預(yù)后？面對這位中風(fēng)患者，該如何去解決他的問題？如何進(jìn)一步處理？學(xué)生為了解決這些問題必須復(fù)習(xí)相關(guān)知識，查閱有關(guān)教科書及參考書和文獻(xiàn)，并且互相分享交流獲得的信息，取得合理滿意的結(jié)果，達(dá)成比較一致的意見。最終獲得中風(fēng)病有關(guān)的診斷、治療等較全面的知識。

操作步驟是：老師提前一周告知學(xué)生教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生查找收集資料，學(xué)生分組，老師和學(xué)生提出問題，小組討論，老師總結(jié)。

PBL模式是以學(xué)生為主體，以問題為中心，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，強調(diào)學(xué)生主動參與，它打破基礎(chǔ)理論知識的完整性，使學(xué)生面對具體的臨床問題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學(xué)科相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生靈活運用知識的能力大大提高。對于經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)已有一定理論基礎(chǔ)的實習(xí)生來說，是非常合適的。