指南4：健康產(chǎn)出

Guideline 4： Health Outcomes

解釋：

（1）貼現(xiàn)是為了使成本或產(chǎn)出能夠在同一時(shí)點(diǎn)進(jìn)行比較。貼現(xiàn)率的選擇要能夠反映不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、價(jià)格變化、消費(fèi)者的時(shí)間偏好等多種因素，國際上一般推薦5%的貼現(xiàn)率（姚宏，2006）。國際上敏感性分析的貼現(xiàn)率范圍一般在0%～10%（Lazaro, 2002）。

（2）健康產(chǎn)出是否需要貼現(xiàn)以及貼現(xiàn)率如何選擇目前國際上還存在爭議（Johanet al, 2004）。

（3）成本發(fā)生的時(shí)點(diǎn)通常并不恰好在某年的年初或年末，但貼現(xiàn)的計(jì)算要求成本發(fā)生的時(shí)點(diǎn)必須在某年的年初或年末。因此在貼現(xiàn)計(jì)算時(shí)，有兩種處理方法：一是假定每年所發(fā)生的成本均在年初發(fā)生；二是假定每年發(fā)生的成本均在年末發(fā)生。成本發(fā)生的時(shí)點(diǎn)不同，貼現(xiàn)所得值就不同。

（4）當(dāng)研究期間發(fā)生明顯的通貨膨脹或者醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資源價(jià)格上漲率明顯高于其他商品時(shí)，需要對(duì)貼現(xiàn)率進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

疾病和干預(yù)手段可能對(duì)患者產(chǎn)生三個(gè)方面的影響：經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出（Economic Outcomes）、臨床產(chǎn)出（Clinical Outcomes）和人文產(chǎn)出（Humanistic Outcomes）（Kozma et al, 1993）。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)將經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出歸為成本的范疇，將臨床產(chǎn)出和人文產(chǎn)出（生存質(zhì)量影響）歸為健康產(chǎn)出的范疇。廣義的產(chǎn)出包括成本和健康產(chǎn)出兩個(gè)部分；狹義的產(chǎn)出僅指健康產(chǎn)出。健康產(chǎn)出的測量指標(biāo)包括效果（Effectiveness）、效用（Utility）、效益（Benefit）三類。

4.1 效果（Effectiveness）

4.1.1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)優(yōu)先使用實(shí)際效果（Effectiveness）指標(biāo)。當(dāng)只能獲得試驗(yàn)條件下的臨床療效（Efficacy）指標(biāo)時(shí)，建議根據(jù)相關(guān)模型用臨床療效指標(biāo)估計(jì)效果指標(biāo)，再進(jìn)行分析。如果不能進(jìn)行模型估計(jì)，仍可以采用臨床療效指標(biāo)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，但應(yīng)當(dāng)說明在試驗(yàn)條件下和實(shí)際使用狀態(tài)下的可能差別和偏倚，并進(jìn)行敏感性分析。

4.1.2 為了提高不同干預(yù)措施之間的可比性，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)應(yīng)該盡可能采用終點(diǎn)指標(biāo)（Final Endpoints）。如果獲得終點(diǎn)指標(biāo)有困難也可以采用比較關(guān)鍵的中間指標(biāo)（Intermediate Endpoints）進(jìn)行分析，但應(yīng)提供相應(yīng)的研究文獻(xiàn)依據(jù)，說明中間指標(biāo)與終點(diǎn)指標(biāo)之間的聯(lián)系和相關(guān)程度。

解釋：

（1）效果與療效的區(qū)別。效果是指干預(yù)措施在自然狀態(tài)（即非試驗(yàn)的現(xiàn)實(shí)條件）下對(duì)患者產(chǎn)生的治療結(jié)果；而療效是指干預(yù)措施在嚴(yán)格控制的情況（通常為隨機(jī)臨床試驗(yàn)）下對(duì)患者產(chǎn)生的治療效果。兩者之間的差別主要在于，在臨床試驗(yàn)中，往往進(jìn)行前瞻性的研究設(shè)計(jì)對(duì)病人進(jìn)行篩選，研究者對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和控制。實(shí)際上，這樣的研究結(jié)果反映的是在試驗(yàn)條件下的藥物療效，而不是自然狀態(tài)下的藥物效果。在實(shí)際使用條件下，可能出現(xiàn)很多與臨床試驗(yàn)條件不一致的狀況，例如醫(yī)生的診斷誤差、病人疾病的復(fù)雜程度、并發(fā)癥狀況、病人的依從性等等。為了保證藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)衛(wèi)生決策具有更實(shí)際的指導(dǎo)作用，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，最好采用效果而不是療效。

（2）效果指標(biāo)可以分為兩大類：中間指標(biāo)，如血壓、血脂、血糖等生化指標(biāo)（Biomarkers）；終點(diǎn)指標(biāo)，如心肌梗塞、中風(fēng)、糖尿病等疾病狀態(tài)（Morbidity）以及疾病導(dǎo)致的死亡或死亡率（Mortality）。中間指標(biāo)大多通過臨床檢查才能獲知；終點(diǎn)指標(biāo)大多反映的是已經(jīng)發(fā)生或者病人可以感知的疾病事件，包括病人報(bào)告產(chǎn)出（Patient Reported Outcomes，PRO）指標(biāo)等。

4.2 效用（Utility）

4.2.1 測量健康效用值時(shí)，當(dāng)目標(biāo)人群為健康人群時(shí)，建議使用通用（Generic）效用值測量量表。當(dāng)目標(biāo)人群為患病人群，且有適合該病種的效用值測量量表時(shí)，建議使用疾病專用（Disease Specific）效用值測量量表。當(dāng)目標(biāo)人群為患病人群，但沒有適合該病種的效用值測量量表時(shí)，建議使用通用效用值測量量表。

4.2.2 健康效用值的測量工具主要推薦以下幾種：直接測量法中的標(biāo)準(zhǔn)博弈法（Standard Gamble，SG）、時(shí)間 權(quán) 衡 法（Time Trade-off，TTO）、模擬視覺標(biāo)尺法（Visual Analogue Scale，VAS）；間接測量法中的歐洲五維健康量表（Euro-Qol-5 Dimensions，EQ-5D）、六維健康測量量表（Short-Form Six-Dimensions，SF-6D）、健康效用指數(shù)（Health Utilities Index，HUI）和健康質(zhì)量量表（Quality of Well-Being，QWB） 等（Kopec et al, 2003; R?s?nen et al, 2006）。

4.2.3 使用間接測量工具時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選基于中國大陸人群的效用值轉(zhuǎn)換表。當(dāng)不能獲得此轉(zhuǎn)換表時(shí)，可以采用應(yīng)用廣泛并得到普遍認(rèn)可的效用值轉(zhuǎn)換表，也可以采用基于其他社會(huì)文化背景相近人群的效用值轉(zhuǎn)換表，并進(jìn)行敏感性分析。

4.2.4 報(bào)告效用指標(biāo)時(shí)，需要首先分別報(bào)告生存時(shí)間（生命年數(shù)或預(yù)期壽命）和健康效用值，然后才能報(bào)告質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted Life Year，QALY）或質(zhì)量調(diào)整預(yù)期壽命（Qualityadjusted Life Expectancy，QALE）。

解釋：

（1）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的效用指的是患者或社會(huì)對(duì)于某種干預(yù)措施所帶來的健康結(jié)果的一種偏好（Preference）。效用指標(biāo)主要有QALY和QALE等。QALY等于剩余的生命年數(shù)乘以這段時(shí)間內(nèi)的健康效用值；QALE等于預(yù)期壽命乘以這段時(shí)間內(nèi)的健康效用值。兩者均能綜合反映生命的 “質(zhì)”和 “量”的變化。但是QALY用剩余的生命年數(shù)來表示生命的量，能夠得到個(gè)人的效用值；而由于同年齡組的男性或女性的預(yù)期壽命是一致的，因此QALE可以在社會(huì)整體層面衡量人群的效用值，不適合來得到個(gè)人的效用值。由于剩余的生命年數(shù)和預(yù)期壽命均較易獲得，計(jì)算QALY和QALE的關(guān)鍵在健康效用值的測量上。

（2）在流行病學(xué)中還有一個(gè)與QALY類似的分析指標(biāo)傷殘調(diào)整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY），主要用于描述各國或地區(qū)的疾病負(fù)擔(dān)情況。由于DALY是一個(gè)基于人群研究的指標(biāo)，并且計(jì)算DALY時(shí)所采用的調(diào)整權(quán)重不是基于偏好測量的，因此在成本效用分析中不推薦使用。

（3）非效用測量法：采用具有特定層次結(jié)構(gòu)的健康相關(guān)生存質(zhì)量量表進(jìn)行的測量，但是不能計(jì)算基于受訪者偏好的得分。效用測量方法：對(duì)受訪者所處的某種健康狀態(tài)偏好程度的測量方法，健康效用值通常為0到1之間的小數(shù)。（其中0表示死亡，1表示完全健康。）

（4）健康效用值的測量方法有直接測量法和間接測量法兩種。直接測量法是指通過使用某種工具直觀地得到受訪者的效用值的方法。直接測量法主要包括：SG、TTO和VAS等。間接測量法是指通過量表中的問題和效用值轉(zhuǎn)換表來間接得到受訪者的效用值的方法。間接測量法主要有通用效用值測量量表、疾病專用效用值測量量表和映像法（Mapping Utilities）三種。常用的通用效用值測量量表包括EQ-5D、SF-6D、HUI和QWB等。

（5）SG要求受訪者在兩種情況中做出選擇。情況1：受訪者將處于一種確定的健康狀態(tài)。情況2：受訪者將有一定的概率處于一種較好的健康狀態(tài)（例如完全健康），也有一定的概率處于一種較差的健康狀態(tài)（例如死亡）。調(diào)查者不斷變換情況2中的概率來讓受訪者在情況1和情況2中做出選擇，直到受訪者認(rèn)為選擇情況1和情況2無差異時(shí)終止訪問。

（6）TTO也要求受訪者在兩種情況中做出選擇。情況1：受訪者將在一段時(shí)間內(nèi)維持某種疾病狀態(tài)生存；情況2：受訪者將在一種較好的健康狀態(tài)（例如完全健康）生存，但是生存時(shí)間較短。調(diào)查者不斷變換情況2中的生存時(shí)間來讓受訪者在情況1和情況2中做出選擇，直到受訪者認(rèn)為選擇情況1和情況2無差異時(shí)終止訪問。

（7）VAS由一條包含兩個(gè)端點(diǎn)（能想象到的最好的健康狀態(tài)和最差健康狀態(tài)）的直線構(gòu)成，要求受訪者根據(jù)給定的健康狀態(tài)在這條直線上劃線標(biāo)出該健康狀態(tài)對(duì)應(yīng)的位置。

（8）使用直接測量法時(shí)SG和TTO要優(yōu)于VAS。通常情況下，針對(duì)同一健康狀態(tài)，使用SG得到的健康效用值最高，使用TTO得到的居中，使用VAS得到的最低（Morimoto et al, 2002）。

（9）在使用間接測量工具時(shí)，需要采用效用值轉(zhuǎn)換表獲得健康效用值。其中，現(xiàn)有的EQ-5D效用值轉(zhuǎn)換表主要包括英國、美國、日本、韓國等版本（Dolan, 1997；Shaw et al, 2005； Tsuchiya et al, 2002； Jo et al, 2008； 李明暉等，2009）；現(xiàn)有的SF-6D效用值轉(zhuǎn)換表主要包括英國、中國香港地區(qū)、日本等版本（Kharroubi et al, 2007； Lam et al, 2008； Brazier et al, 2009）。

（10）直接測量法是獲得效用值轉(zhuǎn)換表的基礎(chǔ)。效用值轉(zhuǎn)換表建議使用直接測量法基于普通人群的偏好得到，當(dāng)使用的效用值轉(zhuǎn)換表是基于患者偏好得到時(shí)需要在研究中注明。

（11）健康效用值不能采用非效用量表得分進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)換來獲得，只能通過效用測量法的工具測量得到。

（12）研究中所使用的各種生存質(zhì)量量表都應(yīng)當(dāng)是經(jīng)過信度（Reliability）和效度（Validity）檢驗(yàn)的。當(dāng)沒有相應(yīng)中文版量表時(shí)應(yīng)按規(guī)定先進(jìn)行漢化，漢化完后才可以使用。漢化時(shí)需要依據(jù)翻譯（Translation）、回譯（Back Translation）、文化調(diào)試（Culture Adjustment）和跨文化驗(yàn)證（Cross-culture Validation）等步驟來進(jìn)行，漢化完后還需要對(duì)量表進(jìn)行信度和效度的檢驗(yàn)。

4.3 效益（Benefit）

4.3.1 直接效益（Direct Benefit）計(jì)量因干預(yù)措施而發(fā)生了實(shí)際貨幣交換的收益。在測量直接效益時(shí)要特別防止雙重計(jì)算，即避免將所改變的衛(wèi)生資源同時(shí)計(jì)入成本和健康產(chǎn)出變量當(dāng)中。

4.3.2 間接效益（Indirect Benefit）和無形效益（Intangible Benefit）計(jì)量沒有直接發(fā)生實(shí)際貨幣交換的收益，因此需要一定方法予以測算，通常包括人力資本法（Human Capital Approach，HCA）和意愿支付法（Willingness to Pay，WTP）等。采用意愿支付法時(shí)，要特別說明研究中的假設(shè)、提問方式、測量效益的范圍、問題的語言表述等等。