□ 吳錦良 蔡延?xùn)|

論“十二五”時(shí)期我國全民基本醫(yī)保體系建設(shè)
——基于“神木醫(yī)改”的再思考

□ 吳錦良 蔡延?xùn)|

“神木醫(yī)改”自實(shí)施以來一直是社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)。該醫(yī)改方案結(jié)合本地實(shí)際情況,通過理順管理機(jī)制,加大財(cái)政投入,增加醫(yī)療服務(wù)供給等措施切實(shí)解決了全縣近 40萬城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療問題,率先實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。神木的改革為我國全民醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了很好的樣本。本文從分析和總結(jié)神木的改革經(jīng)驗(yàn)出發(fā),提出了我國“十二五”時(shí)期大力推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的基本構(gòu)想和路徑選擇。

十二五;神木醫(yī)改;全民基本醫(yī)保

“中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃的建議”明確提出要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”、“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系,逐步提高保障標(biāo)準(zhǔn)”①“中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃的建議”,2010年 10月 18日中國共產(chǎn)黨第十七屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議通過。等要求,這意味著覆蓋城鄉(xiāng)、保障水平較高的基本醫(yī)療保障體系建設(shè)將成為“十二五”期間醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。回顧近幾年各地醫(yī)保改革,“神木醫(yī)改”成為一個(gè)最具研究價(jià)值的創(chuàng)新實(shí)踐。2009年 2月 9日,陜西省神木縣人民政府印發(fā)了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》。此《辦法》出臺(tái)正好趕上我國新醫(yī)改方案在全國范圍內(nèi)征求意見之時(shí),再加上此方案名稱中存在“全民”、“免費(fèi)”等字樣,其意義正好觸及到醫(yī)改的焦點(diǎn),觸動(dòng)了已被“看病難、看病貴”折磨了多年的老百姓們的神經(jīng),轟動(dòng)效應(yīng)明顯?！吧衲踞t(yī)改”在很大程度上開闊了我國醫(yī)改的改革思路,它對(duì)于我國“十二五”期間覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系建設(shè)具有重要的研究價(jià)值。

一、神木醫(yī)改:建立全民基本醫(yī)療保障制度的嘗試

神木醫(yī)改之所以受到如此高的關(guān)注,原因在于它突破了很多現(xiàn)有體系的束縛,在很多方面進(jìn)行了創(chuàng)新,對(duì)于全國范圍內(nèi)的醫(yī)療體系改革起了很好的示范作用。

(一)神木醫(yī)改的主要做法

2009年 2月,神木縣人民政府關(guān)于印發(fā)了《“神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法”的通知》①神政發(fā)〔2009〕3號(hào)。,《通知》成為神木醫(yī)改的政策依據(jù),其主要內(nèi)容包括:

1.改革管理體制,明確管理責(zé)任

理順醫(yī)改的管理體制是推進(jìn)醫(yī)改的重點(diǎn)。神木由縣委書記“掛帥”,組建了專門的機(jī)構(gòu)“神木縣康復(fù)工作委員會(huì)”。該部門的責(zé)任是制定并執(zhí)行醫(yī)改的相關(guān)規(guī)定。由于神木醫(yī)改堅(jiān)持的是政府作為醫(yī)療服務(wù)的購買方,醫(yī)院為提供方,患者為需求方的原則,因此,康復(fù)委員會(huì)核心是代表公眾利益,不僅防止民眾過度醫(yī)療消費(fèi),同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管。另外,該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)現(xiàn)有療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)資格審定,對(duì)于不符合規(guī)定的醫(yī)院有權(quán)要求其整改甚至取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格。專門的醫(yī)改機(jī)構(gòu)設(shè)置對(duì)于理順各方面關(guān)系,落實(shí)責(zé)任,加大政策的落實(shí)圖謀起到非常關(guān)鍵的作用。

2.實(shí)施覆蓋城鄉(xiāng)的全民免費(fèi)醫(yī)療制度

全民免費(fèi)醫(yī)療對(duì)象為全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民。具體包括縣屬黨政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的干部職工,縣屬國有企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民營企業(yè)、私營企業(yè)中神木籍戶口的職工,神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民。未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療。

全民免費(fèi)醫(yī)療基金組成為:①縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;②王晨:神木醫(yī)改周年記[J].西部大開發(fā),2010,(6):66縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金;③社會(huì)募捐的資金;④縣財(cái)政撥付的資金。全民免費(fèi)醫(yī)療基金由財(cái)政局社保科設(shè)立專戶管理,?？顚Ｓ谩＞唧w由醫(yī)保辦和合療辦根據(jù)全民免費(fèi)醫(yī)療支出需要報(bào)康復(fù)辦審定后,財(cái)政局社?？朴枰约皶r(shí)撥付。

3.實(shí)行門診醫(yī)療卡制度

“免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制度,參加合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民均可享受每人每年 100元門診醫(yī)療卡補(bǔ)貼待遇,職工基本醫(yī)?？ㄑ永m(xù)原政策。門診醫(yī)療卡超額自負(fù),結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

4.實(shí)行住院報(bào)銷制度

住院報(bào)銷制度也設(shè)定了起付線,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為每人次 200元,縣級(jí)醫(yī)院為每人次400元,縣境外醫(yī)院為每人次 3000元。起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者自付,起付線以上符合規(guī)定的費(fèi)用才可全部報(bào)銷,超范圍費(fèi)用仍需自費(fèi)或按比例報(bào)銷。每人每年報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)不得超過 30萬元。因病情變化確需轉(zhuǎn)院治療的,須由初診醫(yī)院醫(yī)療專家小組會(huì)診同意后出具轉(zhuǎn)院證明,并報(bào)縣醫(yī)保辦或合療辦備案,方可轉(zhuǎn)院治療。轉(zhuǎn)縣境外醫(yī)院治療的各種檢查費(fèi)用由患者自付,醫(yī)藥費(fèi)按 70%的比例報(bào)銷。此外,還明確了一般醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理和特殊病情需要的營養(yǎng)藥品、大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查以及特殊醫(yī)用材料治療費(fèi)用的報(bào)銷比例。

住院可完全免費(fèi)的范圍包括一般檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、普通床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。因病情需要做器官移植或?qū)Ч堋⒅Ъ艿冉槿胫委煹?國產(chǎn)材料報(bào)銷 90%,進(jìn)口材料報(bào)銷 70%;CT、ECT、核磁共振等檢查報(bào)銷 90%。特殊病情需要營養(yǎng)藥品或血液制品的,相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷 80%～90%。有專家分析認(rèn)為,神木的“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策性質(zhì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相同,但保障水平很高。比如把導(dǎo)管、支架等昂貴耗材也列入報(bào)銷項(xiàng)目,而且報(bào)銷比例高,這是一般醫(yī)保做不到的。

5.開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),增加服務(wù)供給

與其它地區(qū)有比較大的差異的是,神木當(dāng)?shù)孛駹I資本已經(jīng)大量進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。1998年以前,神木縣擁有三家公立醫(yī)院:縣醫(yī)院、婦幼保健院和中醫(yī)院。1998年,在國企改制大潮下,婦幼保健院率先改制成民營醫(yī)院,并更名為第二人民醫(yī)院。此后,縣醫(yī)院將中醫(yī)院合并,成為神木縣唯一一家公立醫(yī)院?！坝捎谑袌?chǎng)需要,越來越多的民營資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。如今,神木縣共有 14家醫(yī)院,除縣醫(yī)院外,其余 13家皆為民營。②”在推進(jìn)全民免費(fèi)醫(yī)改革過程中,政府以購買者的身份選擇服務(wù)的提供者。政府通過制定競爭機(jī)制,按照醫(yī)院人員情況、設(shè)備設(shè)施、科室設(shè)置等六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)打分并按分?jǐn)?shù)高低選定定點(diǎn)醫(yī)院。由于民營資本大量興辦醫(yī)院,因此政府在選擇服務(wù)提供者時(shí)空間非常大,可以保證服務(wù)的質(zhì)量和水平。另外,政府在醫(yī)療領(lǐng)域放開社會(huì)資本的進(jìn)入,增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給,緩解供給與需求不平衡的矛盾,那么政府就可以將有限的醫(yī)療資源向貧困地區(qū)、農(nóng)村和衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱的地區(qū)傾斜,促進(jìn)醫(yī)療資源的公平分配,進(jìn)而為高水平的全民醫(yī)保打下良好基礎(chǔ)。

(二)神木醫(yī)改的實(shí)施狀況分析

神木地處我國西部,一個(gè)人口僅有 40萬的陜北小縣,它是否有能力持續(xù)實(shí)施覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的免費(fèi)醫(yī)療制度?神木醫(yī)改地實(shí)施效果究竟怎樣?神木模式得花多少錢?會(huì)不會(huì)讓財(cái)政難以為繼?神木模式能不能被更多的地方借鑒?但隨著時(shí)間的推移,這一系列問題的答案也就逐漸清晰地呈現(xiàn)在我們面前。2010年 3月,神木全民免費(fèi)醫(yī)療運(yùn)行一年的數(shù)據(jù)終于出爐,2009年實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療總花費(fèi)是 1.49億。1.49億中,因?yàn)樵械闹醒胧∈信涮椎尼t(yī)?；鹗?3000萬,所以神木因?qū)嵭腥衩赓M(fèi)醫(yī)療,增加的財(cái)政投入是 1.21億,原定 1.5億的財(cái)政投入預(yù)算沒有花光,由于實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療,住院報(bào)銷的比例從原來的 40%提高到了 84%,住院病人中來自農(nóng)村的患者占 93.3%。①CCTV《新聞?wù){(diào)查》:“醫(yī)療可以免費(fèi)嗎”http://www.sina.com.cn,2010-03-29.

上述數(shù)據(jù)回答了人們心目的一系列問題。

1.神木醫(yī)改并未帶來財(cái)政困難

神木縣衛(wèi)生局副局長郭永田說:“至于對(duì)我縣財(cái)政是否能夠持續(xù)承受的擔(dān)心,其實(shí)大可不必。我們自 2008年初開始進(jìn)行了為期 1年零 3個(gè)月的調(diào)研論證,就資金費(fèi)用反復(fù)測(cè)算,通過對(duì) 2005年至2007年全縣醫(yī)藥費(fèi)用狀況的核查,計(jì)算出 2009年全縣醫(yī)藥費(fèi)用大概需求在 1.5億元至 1.8億元之間。從這一年的實(shí)際報(bào)銷數(shù)額上看,并未超出測(cè)算范圍?！雹凇懊赓M(fèi)醫(yī)療滿一年”,《大慶日?qǐng)?bào)》2010年 4月 10日。截至 2010年 2月底,神木全縣累計(jì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi) 1.42億元,完全在預(yù)算控制范圍之內(nèi)。

2.神木醫(yī)改彰顯社會(huì)公正

神木醫(yī)改在歷史上第一次將廣大農(nóng)民一視同仁地納入到了基本醫(yī)療保障范圍,這使社會(huì)公平性、正義性邁上了一個(gè)標(biāo)志性的臺(tái)階。神木縣康復(fù)工作委員會(huì)辦公室主任張波在接受記者采訪時(shí)說:“我們?nèi)晗聛?農(nóng)民是最大的受惠者,他占了 93.36%,就是我們花了這么多錢干啥了?是讓好多沒錢看病,看不起病、因病返貧的農(nóng)民得到了最大的根本問題的解決?！雹跜CTV《新聞?wù){(diào)查》:“醫(yī)療可以免費(fèi)嗎”http://www.sina.com.cn,2010-03-29..由于分配制度存在弊端,我國大量醫(yī)療資源被黨政干部群體長期占用,造成干部醫(yī)療福利化,而普通民眾看病難的狀況。神木醫(yī)改很重要的一點(diǎn),就是取消了城鄉(xiāng)差別以及干群差別……神木醫(yī)改方案解決了醫(yī)療資源分配問題,使普通民眾特別是農(nóng)民享受到公平待遇,這是最大的進(jìn)步體現(xiàn)。④“免費(fèi)醫(yī)療滿一年”,《大慶日?qǐng)?bào)》2010年 4月 10日。

3.神木醫(yī)改重塑了我們的改革理念

我們一直來在大談改革、努力推進(jìn)改革,但改革的目的究竟是什么?以人為本、科學(xué)發(fā)展、和諧社會(huì)的理念在我們改革實(shí)踐中如何加以具體生動(dòng)的體現(xiàn)?這個(gè)根本問題我們是不能回避的。民政部社會(huì)福利與慈善事業(yè)促進(jìn)司司長王振耀說:神木醫(yī)改調(diào)整了我們的改革理念?！罢f 1.5億不能承受,如果說 (人均)300塊錢,我相信起碼中國有一半以上的地區(qū),說 300塊錢可能動(dòng)起來,大家都會(huì)覺得問題不大。改革必須以人為本,改革千萬不要忘了自己,忘了自己的基本生活,忘了人民的基本需求。我們的改革應(yīng)該調(diào)整一下,不是說等你最終都有錢了再改革,而是在改革過程中就應(yīng)該讓人民體會(huì)到各種各樣的福利。”⑤CCTV《新聞?wù){(diào)查》:“醫(yī)療可以免費(fèi)嗎”http://www.sina.com.cn,2010-03-29.

4.神木醫(yī)改符合我國醫(yī)改的基本方向

媒體和一些專家學(xué)者對(duì)神木醫(yī)改存在著眾多不同對(duì)看法,這些不同看法其實(shí)都是在操作層面上的顧慮和擔(dān)心,但是改革方向上,神木醫(yī)改是無須懷疑的。北大光華管理學(xué)院教授、醫(yī)改專家劉國恩說:“神木它仍然是通過基本醫(yī)療保障制度的建立,來提供百姓醫(yī)療服務(wù)的保障,就是說你要不參加醫(yī)療保險(xiǎn),你就不在覆蓋的安全網(wǎng)里邊,你也就得不到基本醫(yī)療的保障,但是因?yàn)闂l件非常好,政府出了大頭,個(gè)人出了小頭。所以基本上每一個(gè)百姓都參加了這份保險(xiǎn),從這個(gè)意義講,它和我們國務(wù)院在2009年 4月 6日出臺(tái)的醫(yī)療方案是高度一致的,方案里面界定了五個(gè)重點(diǎn),第一個(gè)就是講要建立完善的覆蓋中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度,通過保險(xiǎn)的形式,所以說我覺得它和國家醫(yī)改方針方向是一致的?！雹貱CTV《新聞?wù){(diào)查》:“醫(yī)療可以免費(fèi)嗎”http://www.sina.com.cn,2010-03-29.

二、建立城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保障制度的條件

神木的全民免費(fèi)醫(yī)療制度在我國醫(yī)療保障體系建設(shè)中具有重要破冰意義。但是,很多媒體在評(píng)論時(shí)都認(rèn)為神木之所以成功,完全是因?yàn)槠湄?cái)大氣粗,全國大多數(shù)地方與神木不具有可比性,因而神木的做法具有不可復(fù)制性、不可持續(xù)性等特點(diǎn),還會(huì)造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。其實(shí),這是很多人對(duì)免費(fèi)醫(yī)療的一種誤判。

1.城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保障制度的實(shí)質(zhì)

“免費(fèi)醫(yī)療”這一概念容易引起一些誤解,這大概也是神木醫(yī)改招致懷疑甚或反對(duì)聲音的一個(gè)原因。其實(shí),免費(fèi)醫(yī)療不等于零收費(fèi)。它是較大部分醫(yī)療費(fèi)用的免收。神木的全民免費(fèi)醫(yī)療,包含了門診補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和門診醫(yī)療卡超額自負(fù)等規(guī)定,對(duì)住院報(bào)銷也設(shè)定了起付線規(guī)定。因此,這里所說的免費(fèi)是有條件、有限度的免費(fèi)。這些限制與全民免費(fèi)醫(yī)療制度并不沖突。事實(shí)上,百分之百的醫(yī)療“免費(fèi)午餐”在西方發(fā)達(dá)國家也并不存在。當(dāng)然從其表達(dá)的準(zhǔn)確性而言,我認(rèn)為用“全民基本醫(yī)療保障制度”這一概念比之于“全民免費(fèi)醫(yī)療”更準(zhǔn)確一些。無論是“全民基本醫(yī)療保障制度”還是“全民免費(fèi)醫(yī)療”,這里的關(guān)鍵詞是“全民”,是覆蓋城鄉(xiāng),是將廣大農(nóng)民一視同仁地納人到基本醫(yī)療保障體系之中,是城鄉(xiāng)差別的鴻溝在醫(yī)療保障水平上的填平,是中國農(nóng)民第一次享受到公平的醫(yī)療保障待遇。

2.全民基本醫(yī)療保障制度的財(cái)力基礎(chǔ)

2009年我國 GDP總量為 335353億元,如果按照 8.7%的增長率計(jì)算,2010年我國 GDP總量約為364529億元。按全國總?cè)丝?13.6億計(jì),那么,2010年我國人均 GDP約為 26800元人民幣,按一美元兌換 6.62元人民幣計(jì)算,我國人均 GDP已達(dá)到 4048美元。按照國際上的通行說法,只要人均 GDP在3000美元至 1萬美元之間,那么這個(gè)地區(qū)就進(jìn)入了中等發(fā)達(dá)國家水平。

從國際社會(huì)發(fā)展的情況來看,人均 GDP達(dá)到4000美元,它意味著國家全民福利制度建設(shè)的全面起步。英國在人均 GDP只有幾百美元的 1908年,就開始頒布《養(yǎng)老金法》,對(duì) 70歲以上沒有退休金的老年人一律發(fā)放養(yǎng)老金。1948年,在人均 GDP還不到 1000美元時(shí),英國宣布建成了從搖籃到墳?zāi)沟母＠麌?日本 1965年的人均 GDP為 1071美元,但在 1947年就通過了《兒童福利法》,1951年頒布《社會(huì)福利事業(yè)法》,1957年就設(shè)置老人年金和母子年金制度,1961年就建立了全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度;美國 1935年制定了《社會(huì)保障法》,而他們的人均GDP1942年才超過 1000美元;印度目前人均 GDP還是 800多美元,但他們?cè)缫褜?shí)行全民醫(yī)療免費(fèi)和教育基本免費(fèi)的制度。②王振耀:“建立與中等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)福利制度”,《社會(huì)福利》,2009年第 2期。有學(xué)者認(rèn)為,總體上看,我國目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展大致相當(dāng)于發(fā)達(dá)國家在上世紀(jì) 60年代中期的水平。但西方國家在二戰(zhàn)后普遍建立起了比較健全的社會(huì)保障體系,通過社會(huì)保障制度形成了相對(duì)穩(wěn)定的利益平衡機(jī)制,促進(jìn)了其社會(huì)的和諧發(fā)展。③劉峰:“漸行漸近的農(nóng)村社會(huì)保障”,中國社會(huì)學(xué)網(wǎng) http://cache.baidu.com

綜上所述,從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而言,我國目前已經(jīng)基本具備了建立良好的社會(huì)保障體系的財(cái)力基礎(chǔ)。

神木縣雖是陜西最富有的縣,豐富的煤炭資源使政府財(cái)力日益雄厚,西部第 5位,陜西第 1位。④陜西神木縣政府新聞網(wǎng):神木基本概況 http://www.sxsm.com.cn但是全國比神木財(cái)力雄厚的地方眾多。大城市如上海和北京,2009上海人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá) 78989元⑤上海市統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站:統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) http://www.stats-sh.gov.cn〗,北京是 70452元⑥北京市統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站:統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) http://www.bjstats.gov.cn/nj/main/2010-tjnj/index.htm,均已超過神木,但這些城市的醫(yī)療保障水平不及神木。衛(wèi)生部部長陳竺說:神木醫(yī)改可以在全國復(fù)制,“不僅在百強(qiáng)縣可以做得到,前三百到四百強(qiáng)的縣都可以做到”①王晨:神木醫(yī)改周年記[J].西部大開發(fā),2010,(6):65。

3.從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看“醫(yī)保投資”

醫(yī)保投入規(guī)模大,直接效應(yīng)很難測(cè)量。政府一般認(rèn)為醫(yī)療和教育是政府沉重支出項(xiàng)目,成本的意味更重。因此很多政府部門在效益理念的影響下,往往對(duì)醫(yī)保投入持“不得已而為之”的態(tài)度。按狹隘的觀念來看,政府推動(dòng)全民免費(fèi)醫(yī)療僅僅是一種支出,但從更加廣闊的視野中看,全民醫(yī)保也是一種投資。

在每年洛桑國際管理學(xué)院公布的《世界競爭力年度報(bào)告》中,全民性制度福利國家在洛桑國家競爭力報(bào)告中,均處于前列。在這里,一種被廣泛接受的解釋是:社會(huì)福利的增加有助于提升國家競爭力。②黃元龍:“全面改革創(chuàng)新社會(huì)福利制度”,《中共浙江省委黨校學(xué)報(bào)》,2009年第 5期。有實(shí)證表明,政府在醫(yī)療保障方面每增加一塊錢的投入,就會(huì)平均讓每個(gè)居民在消費(fèi)方面增加兩塊錢的支出。那么可以預(yù)計(jì)內(nèi)需會(huì)被進(jìn)一步激發(fā),經(jīng)濟(jì)也會(huì)沿著消費(fèi)、投資與出口相互協(xié)調(diào)的方向持續(xù)發(fā)展。③陳蓮:“增加民生投入正逢時(shí)”,《中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)》2010-7-4.“窮人由于收入等的緣故,其獲取營養(yǎng)、參加鍛煉、維護(hù)健康、選擇人居環(huán)境的條件比富人要差,更容易患病;且疾病所導(dǎo)致的收入減少等后果更嚴(yán)重,更具災(zāi)難性。這樣,投資健康,提高群體,尤其是貧困階層的健康狀況,減少窮人的得病幾率,減少醫(yī)療支出,變相提高他們的收入,消除貧困,所獲得的社會(huì)福利增加更大”④丁純:《世界主要醫(yī)療保障制度模式績效比較》(第二版),復(fù)旦大學(xué)出版社 2009年版,第 6頁。按照神木原縣委書記的說法,神木醫(yī)改的經(jīng)濟(jì)收益至少有幾個(gè)方面:一是拉動(dòng)了消費(fèi)。盡管 2009年受到金融危機(jī)的嚴(yán)重沖擊,但由于免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施,群眾后顧之憂得到解除,年度社會(huì)消費(fèi)增長 22%;二是激發(fā)了生產(chǎn)要素中最具活力的人的因素,產(chǎn)生了爆發(fā)式的創(chuàng)業(yè)積極性。2009年經(jīng)濟(jì)增長仍保持 18%的高增長,GDP總量達(dá) 452億元以上,近四年財(cái)政總收入保持 48%以上的增長速度達(dá)到 93億元⑤陜西神木縣政府新聞網(wǎng):http://www.sxsm.com.cn。

十七屆五中全中提出“要堅(jiān)持?jǐn)U大內(nèi)需戰(zhàn)略”“建立擴(kuò)大消費(fèi)需求的長效機(jī)制”⑥新華網(wǎng):“擴(kuò)大內(nèi)需”首次在中國新五年規(guī)劃建議中單獨(dú)成章 http://news.xinhuanet.com/politics/2010-10/28。北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩說:“我們?nèi)ツ暧昧藝鴦?wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)入戶調(diào)查的數(shù)據(jù),三萬人左右,我們看到有了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)前后消費(fèi)結(jié)構(gòu)的變化。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,家庭總消費(fèi)漲了大概 5%到 9%左右。神木政府提供了這么很好的一份醫(yī)療保障,我相信如果神木的百姓自己兜里頭有錢,他們自己沒有必要把自己那點(diǎn)錢要攢下來很大一部分應(yīng)對(duì)明天的不測(cè),那么這部分錢老百姓就可以用于今天的開支,這不就是我們今天談的擴(kuò)大內(nèi)需嗎?”劉國恩說:“我們的地方政府真的能夠看到維護(hù)健康,提供醫(yī)療保障是一種投資。它是有回報(bào)的,這個(gè)回報(bào)即使是從經(jīng)濟(jì)回報(bào)來看都是挺劃算的。你一石雙雕,既推動(dòng)了經(jīng)濟(jì)增長,又?jǐn)U大了你的民生,兩者放在一起,我想象不到還有什么比這個(gè)更好的執(zhí)政理念?！雹逤CTV《新聞?wù){(diào)查》:“醫(yī)療可以免費(fèi)嗎”http://www.sina.com.cn2010-03-29.

4.提高醫(yī)療保障水平未必導(dǎo)致過度醫(yī)療

很多人認(rèn)為,免費(fèi)醫(yī)療 (或提高基本醫(yī)療保障水平)會(huì)誘導(dǎo)民眾過度醫(yī)療消費(fèi),醫(yī)療總支出超出預(yù)算安排;而醫(yī)院也會(huì)借此機(jī)會(huì)大肆攬錢,開“大處方”,開高價(jià)藥,讓病人多住院、久住院。理論上講,這完全是可能的。神木縣衛(wèi)生局副局長郭永田也坦承:“這些問題的確存在,今后也還會(huì)出現(xiàn),但要說明的是,這些都只是極個(gè)別現(xiàn)象”。對(duì)于這些問題,神木縣“見招拆招”,正在逐步加以解決。解決的辦法是健全制度,強(qiáng)化監(jiān)管措施。

神木縣衛(wèi)生局出臺(tái)《全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施細(xì)則(試行)》時(shí),對(duì)許多可能出現(xiàn)的問題規(guī)定了監(jiān)管辦法,其中明確要求嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用,對(duì)縣內(nèi)住院治療執(zhí)行住院日費(fèi)用限額制,即一般住院患者平均每日總費(fèi)用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 200元,在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 400元,急、危、重患者在縣級(jí)醫(yī)院不得超過 1600元 (特殊檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)除外)。

同時(shí),神木縣還制定了“住院單病種定額付費(fèi)管理暫行辦法”,對(duì)剖宮產(chǎn)、闌尾炎等 30個(gè)單病種進(jìn)行了住院費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。郭永田說,目前住院患者的醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付,出院時(shí)在醫(yī)院報(bào)銷,縣醫(yī)保辦和合療辦每月審核后再與醫(yī)院結(jié)算,如果醫(yī)院收費(fèi)不合理,相應(yīng)費(fèi)用將由醫(yī)院自己承擔(dān)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“個(gè)例查合理,綜合查指標(biāo)”的監(jiān)管制度,縣衛(wèi)生局每月組織專家不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行病案抽查,對(duì)其檢查、治療、用藥是否合理進(jìn)行評(píng)審?！拔覀儗?duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行準(zhǔn)入制和動(dòng)態(tài)制,一年一考核,神木縣共有縣級(jí)醫(yī)院 14家,目前定點(diǎn)醫(yī)院只有7家,如果哪家醫(yī)院在檢查考核中不合格,就會(huì)被淘汰出局?！惫捞镎f?！耙坏┻M(jìn)入不了定點(diǎn)醫(yī)院,我們的飯碗就等于被砸了?！鄙袢A神東電力醫(yī)院副院長劉玉凱這樣回應(yīng)道。①“免費(fèi)醫(yī)療滿一年”,《大慶日?qǐng)?bào)》2010-4-10.全民醫(yī)保并不當(dāng)然意味著醫(yī)療資源浪費(fèi),關(guān)鍵是要健全制度,強(qiáng)化監(jiān)管措施。

綜上所述,基于我們對(duì)免費(fèi)醫(yī)療的界定和神木免費(fèi)醫(yī)療制度的成功實(shí)踐,從我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而言,我們認(rèn)為:我國已經(jīng)具備了建立全民基本醫(yī)療福利制度的基本條件。

三、“十二五”時(shí)期我國全民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的路徑選擇

2009年我國人均 GDP已達(dá)到 4048美元,按照年均增長 8.5%計(jì)算,到“十二五”末,我國人均 GDP將到達(dá) 6000美元左右。這相當(dāng)于目前中等發(fā)達(dá)國家的水平。在這一經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段,不同國家的基本醫(yī)療保障均達(dá)到了較高水平,這其中有著必然的邏輯。因此“十二五”時(shí)期建立覆蓋城鄉(xiāng)的全民基本醫(yī)療保障制度將是我們不能回避的一項(xiàng)重要任務(wù)。

1.不斷加大財(cái)政性醫(yī)保投入

我國衛(wèi)生總費(fèi)用總體不足,甚至沒有達(dá)到聯(lián)合國規(guī)定的到 2000年達(dá)到 5%的最低目標(biāo)。西方發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生支出占 GDP的比重一般都在 10%左右。②黃元龍:“全面改革創(chuàng)新社會(huì)福利制度”,《中共浙江省委黨校學(xué)報(bào)》,2009年第 5期?；踞t(yī)療保障是公共物品,“組織公共物品的供給——政府的基本職能”③劉軍寧等:市場(chǎng)邏輯與國家觀念,三聯(lián)書店,1995年版,第 170頁。世界各國特別是發(fā)達(dá)國家在民眾醫(yī)療保障上的投入都是巨大的,目的在于給民眾的生活創(chuàng)造一個(gè)安全的環(huán)境。不斷富裕起來的中國一直強(qiáng)調(diào)推進(jìn)公共財(cái)政改革,但在社會(huì)保障、醫(yī)療、教育等方面的投入力度還是不能滿足國民的需求。僅醫(yī)療一項(xiàng),根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù),中國的醫(yī)療支出只占 GDP的 1.2%,而在西方,尤其是經(jīng)合組織成員國當(dāng)中,醫(yī)療費(fèi)用幾乎全部由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。像英國的國家衛(wèi)生服務(wù)體制就占到國家醫(yī)療總支出的 88%。德國的社會(huì)保障開支已占 33.3%以上。④陳蓮:“增加民生投入正逢時(shí)”,《中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)》2010-7-24.建立符合國情的公平的基本醫(yī)療保障體系無疑是政府當(dāng)前十分重大而迫切的責(zé)任。我國醫(yī)療主管部門已經(jīng)把全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)做政府重要事項(xiàng)來抓。衛(wèi)生部副部長張茅透露,計(jì)劃到“十二五”末,把個(gè)人承擔(dān)看病費(fèi)用的比例減至 30%以下⑤中新網(wǎng):“衛(wèi)生部:‘十二五’末個(gè)人承擔(dān)看病費(fèi)用不超 30%http://www.chinanews.com.cn。不斷增加財(cái)政性醫(yī)保投入,是“十二五”時(shí)期基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的財(cái)力基礎(chǔ)。

2.全面提高保障底線,鼓勵(lì)發(fā)達(dá)縣市率先推進(jìn)

我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入的不斷增加,必然要求在全國范圍內(nèi)不斷提高醫(yī)療保障的底線。但“全民免費(fèi)醫(yī)療”不是屬于底線范圍,而是一種長遠(yuǎn)的、高水平的追求。它對(duì)于大多數(shù)縣市而言可能還高不可攀、十分遙遠(yuǎn)。但對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平良好的縣市而言,像神木那樣建立“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度已經(jīng)成為一個(gè)十分現(xiàn)實(shí)的問題。神木拿出財(cái)政收入的不到9%就將全縣居民的醫(yī)保問題得到很好的解決。每年不到 1.5個(gè)億的政府投入,大致相當(dāng)于建造一棟大樓的錢,對(duì)于占相當(dāng)比例的經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)縣市而言并不是一筆太大的支出。如果按照神木的標(biāo)準(zhǔn),政府給全縣居民的人均補(bǔ)貼 400計(jì),根據(jù)初步測(cè)算,當(dāng)前我國有 15%左右的縣市已經(jīng)有能力承擔(dān)。在中央財(cái)政不能包攬、地區(qū)之間財(cái)力差異巨大的情況下,一方面要不斷提高基本醫(yī)療的保障底線,另一方面,對(duì)于許多經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的縣級(jí),尤其是部分沿海地區(qū)的縣市,應(yīng)該鼓勵(lì)和積極推進(jìn)其率先建立與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的全民基本醫(yī)療保障體系。

3.發(fā)揮“新農(nóng)合”的“兜底”作用,推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保并軌

神木在財(cái)政富裕、百姓收入較低的情況下,出資為群眾看病買單,它凸顯的是基本醫(yī)療保障制度建設(shè)中的政府責(zé)任,這一點(diǎn)是十分值得肯定的。但是,從制度效率而言,神木也遇到了諸多困難。為了有效防止過度醫(yī)療等問題,神木縣不得不在就醫(yī)的醫(yī)院、可報(bào)銷藥物等方面進(jìn)行大量限制,使得城鄉(xiāng)居民許多醫(yī)院、大量比較常用的藥物也被排除在可報(bào)銷范圍之外。神木的做法還帶來籌資渠道單一,不利于多渠道調(diào)動(dòng)籌資積極性這樣一個(gè)帶有根本性的問題。實(shí)際上,推進(jìn)我國全民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的關(guān)鍵,是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善?！靶罗r(nóng)合”制度在全國、特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市已經(jīng)有良好的基礎(chǔ),如浙江省早在 2007年就在全省 87個(gè)縣 (市、區(qū))全部實(shí)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。①陳榮華:“浙江省社會(huì)保障體系分析與對(duì)策研究”,《中共浙江省委黨校學(xué)報(bào)》2008年第一期。當(dāng)前許多縣市的“新農(nóng)合”籌資水平已經(jīng)達(dá)到或超過了神木縣“人均 400元”的水平。在制度設(shè)計(jì)上,“新農(nóng)合”比神木模式在籌資能力、醫(yī)療資源利用、各方積極性調(diào)動(dòng)等方面更具有明顯的優(yōu)勢(shì)。因此,在全國范圍來看,進(jìn)一步推進(jìn)“新農(nóng)合”制度的完善,提高“新農(nóng)合”的醫(yī)療保障水平,這是我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度建設(shè)的關(guān)鍵。2011年,杭州市將原有的城居醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) (以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)。將符合原城居醫(yī)保、新農(nóng)合參保條件的人員均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍,對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)每人每年1200元和 800元兩檔。②“杭州市:城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保二合一”,《杭州日?qǐng)?bào)》,2010-12-16.這一做法在一定程度破解了我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保割裂的難題,這也是我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度改革的重要方向。

4.建立健全“新農(nóng)合”籌資的正常增長機(jī)制

經(jīng)過多年的推進(jìn),新農(nóng)合制度已經(jīng)呈現(xiàn)出良好的前景。人均籌資水平從“十五”末期的 30元提高到 150元左右,發(fā)展到 2010年的人均 155元,根據(jù)衛(wèi)生部的計(jì)劃,“十二五”時(shí)期我國有望將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均籌資水平提高到 300元以上。③周婷玉:“‘十二五’時(shí)期我國新農(nóng)合人均籌資水平爭取翻番”,新華網(wǎng),2011-01-06.2010年度,上海市的新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到 750元④《解放日?qǐng)?bào)》2011-01-10;北京市的新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到 520元⑤《京郊日?qǐng)?bào)》2010-7-29.;寧波市新農(nóng)合的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)已提至 342元,其中鄞州區(qū)達(dá)到 480元⑥《寧波日?qǐng)?bào)》2011-1-12.;紹興縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金分別按人均 280元 (A檔)和 560元 (B檔)的標(biāo)準(zhǔn)籌集⑦《2010年度紹興縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》,2009-10-23.;杭州市 2011年對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)每人每年 1200元和 800元兩檔;即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處在浙江中下水平的舟山市,2011年新農(nóng)合的籌資水平也將達(dá)到人均 398元⑧“新農(nóng)合人均籌資水平提高”,定海新聞網(wǎng),2010-11-05。上述地區(qū)的基本醫(yī)療保障水平實(shí)際上均以超過了神木,從中也可以看出,健全“新農(nóng)合”制度,提高“新農(nóng)合”的籌資水平,這是我國建立健全基本醫(yī)療保障制度、提高保障水平的切實(shí)可行的路徑。發(fā)揮“新農(nóng)合”在我國全民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)中的“兜底”作用,關(guān)鍵是要建立與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的“新農(nóng)合”籌資正常增長機(jī)制。

5.創(chuàng)新服務(wù)供給方式,增加醫(yī)療服務(wù)總量

構(gòu)建全民醫(yī)保體系的重要依賴將是足量的醫(yī)療服務(wù)資源。但我國目前現(xiàn)實(shí)情況是總量不足,而且都集中在城市,更確切說是少數(shù)的公立醫(yī)院。“公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)”⑨朱恒鵬:管辦不分開,醫(yī)改難成功[J],管理科學(xué),2010,(9):4,服務(wù)供給不足,質(zhì)量不高,遠(yuǎn)不能滿足民眾需求。構(gòu)建全民醫(yī)保體系,迫切需要打破這種格局,創(chuàng)建競爭性的醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制,進(jìn)一步開放民間資本在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的投資。政府創(chuàng)新公共服務(wù)供給方式有多種,比如國有民營、伙伴式外包、競爭式外包、培育式外包等形式。政府關(guān)鍵是規(guī)范的基礎(chǔ)上發(fā)揮其作用?，F(xiàn)階段而言,政府應(yīng)該解放思想,創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給方式,一方面對(duì)社會(huì)組織在醫(yī)療服務(wù)中的作用予以正視,給予足夠的信任。“社會(huì)信任是一個(gè)組織生存發(fā)展不可或缺的資本”⑩吳錦良:《:走向現(xiàn)代治理》,浙江大學(xué)出版社,2008年版,第 38頁。。政府的信任使社會(huì)組織在醫(yī)療服務(wù)中有更大的作為的重要條件;另一方面在法律允許的范圍內(nèi)創(chuàng)新供給方式,盡力增加醫(yī)療服務(wù)的總量,使民眾有更多的機(jī)會(huì)享受到高質(zhì)量的服務(wù)。特別是農(nóng)村及偏遠(yuǎn)山區(qū),增加醫(yī)療服務(wù)的供給尤其重要。通過民間資本的引入以及服務(wù)供給方式的創(chuàng)新將促進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)的建立?！?/p>

(責(zé)任編輯:熊 覺)

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1007-9092(2011)02-0005-07

吳錦良,中共浙江省委黨校副教育長,“浙江省科學(xué)發(fā)展觀和浙江發(fā)展研究中心”教授;蔡延?xùn)|,中共浙江省委黨校行政管理專業(yè)碩士研究生。