黃曉軍

(北京大學(xué)人民醫(yī)院血液科、北京大學(xué)血液病研究所，北京100044)

侵襲性真菌感染 (invasive fungal infection，IFI)是免疫低下患者常見的并發(fā)癥之一，尤其在血液腫瘤患者和造血干細(xì)胞移植后患者中，IFI更是影響患者生存和生活質(zhì)量的重要因素。隨著氟康唑在高危人群中的廣泛預(yù)防性應(yīng)用，白念珠菌的感染較前已有所減少，而曲霉菌的感染比例則有所增加，甚至已超過了50%［1］。由于曲霉菌的孢子主要是通過吸入從呼吸道進(jìn)入患者體內(nèi)，因而曲霉菌的感染部位主要集中在肺部 (可占全部曲霉菌感染的90%)。由于傳統(tǒng)的診斷方法靈敏度低且多為有創(chuàng)性，從而導(dǎo)致了肺部侵襲性曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)的診斷困難。近年來血清半乳甘露聚糖檢測(cè)和肺部高分辨CT已逐漸成為了臨床常用的檢測(cè)手段，而這些對(duì)于IPA的診斷意義如何?實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合時(shí)又該如何判斷?本文旨在對(duì)IPA的臨床診斷思路進(jìn)行梳理，以期改進(jìn)臨床醫(yī)生對(duì)IPA的認(rèn)識(shí)并提高療效。

1 IPA的傳統(tǒng)診斷方法

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，侵襲性肺曲霉病的死亡率可高達(dá)50%～90%，這除了可能與患者原發(fā)疾病嚴(yán)重、免疫低下、真菌對(duì)藥物不敏感、抗真菌藥物的抗菌譜和藥代動(dòng)力學(xué)等因素相關(guān)，更重要的還是因?yàn)镮PA的診斷方法有限，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，從而導(dǎo)致了確診困難、治療延遲和療效降低的結(jié)果。確診IPA的方法主要依靠組織病理學(xué)檢查，這也是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一。通過開胸肺活檢、肺CT引導(dǎo)下的針穿刺活檢或支氣管鏡下活檢［3］取得的組織標(biāo)本，進(jìn)行HE或特殊染色 (如過碘酸-雪夫染色、格-高二氏烏洛托品銀染色等)在鏡下見到分隔、呈45°角分支的菌絲，即可確診為侵襲性曲霉菌感染，且根據(jù)菌絲的形態(tài)還可以與其他真菌進(jìn)行鑒別。但病理學(xué)檢查均為有創(chuàng)性操作，血液腫瘤或造血干細(xì)胞移植后患者常因血小板極低、病情危重、免疫低下、病灶位置不適合等不能接受檢查，因此組織病理學(xué)診斷還只能適用于部分患者。另一方面，真菌陽(yáng)性結(jié)果對(duì)診斷有意義，而陰性結(jié)果或檢獲細(xì)菌卻不能排除曲霉感染，因而病理也存在其局限性。

在感染部位無菌術(shù)下取得的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈曲霉菌陽(yáng)性也是確診IPA的證據(jù)，但培養(yǎng)的陽(yáng)性率極低且耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，而陰性結(jié)果同樣不能排除診斷。值得注意的是，由于曲霉菌多不存在于血液中，因而血培養(yǎng)曲霉菌陽(yáng)性常為污染所致［4］，并不能診斷曲霉感染;而多次的痰培養(yǎng)曲霉菌陽(yáng)性則對(duì)于診斷是有意義的。

2 IPA的實(shí)驗(yàn)室診斷新方法

由于傳統(tǒng)診斷方法的局限性，近年來肺部高分辨CT和血清學(xué)檢查逐步成為了診斷IPA的新方法。根據(jù)我國(guó)侵襲性真菌感染工作組制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 (第三次修訂)》［5］，血清半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM實(shí)驗(yàn))可以作為微生物學(xué)證據(jù)之一，而肺部CT出現(xiàn)典型的暈輪征、空氣新月征或空洞則可作為臨床標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)具備這兩項(xiàng)陽(yáng)性且患者存在高危因素，即可達(dá)到臨床診斷IPA。

肺部高分辨CT是對(duì)于IPA診斷非常有意義的檢查，其靈敏度和特異度分別可達(dá)到80%和60% ～98%［6］。在肺部CT上出現(xiàn)大結(jié)節(jié)影伴有周圍出血的征象(即暈輪征)是IPA早期的典型改變，可出現(xiàn)在IPA發(fā)生的5～14 d內(nèi)。然而暈輪征也可出現(xiàn)在其他肺部疾病中，如肺泡出血、閉塞性細(xì)支氣管炎、韋格納肉芽腫等，因此臨床上還需仔細(xì)鑒別?？諝庑略抡鞫酁榫植繅乃腊l(fā)展的結(jié)果，其對(duì)于IPA診斷的靈敏度為48% ～68%，常在免疫恢復(fù)后出現(xiàn)。而空洞則是IPA發(fā)展更晚期的典型表現(xiàn)。

曲霉菌在組織生長(zhǎng)過程中，會(huì)向血液中釋放真菌細(xì)胞壁的組成成分——半乳甘露聚糖 (galactomannan，GM)，由于其側(cè)鏈上的呋喃半乳糖具有抗原性，因而可以通過ELISA方法進(jìn)行檢測(cè)，可使實(shí)驗(yàn)的靈敏度較以往的乳膠凝集檢測(cè)方法提高10～15倍。Pfeiffer等［7］對(duì)GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示其對(duì)于IPA診斷的靈敏度和特異度分別為71%和89%。而且GM實(shí)驗(yàn)?？稍诨颊叱霈F(xiàn)臨床表現(xiàn)前5～8 d獲得陽(yáng)性結(jié)果［8］，并可對(duì)血清、腦脊液、支氣管灌洗液進(jìn)行檢測(cè)，因而可以使得診斷提前。在實(shí)際應(yīng)用中GM實(shí)驗(yàn)也會(huì)受到許多因素的影響，需要進(jìn)行具體分析:①體外實(shí)驗(yàn)表明［9］，不同種曲霉釋放GM的水平不同，煙曲霉和黃曲霉較低，而土曲霉和黑曲霉較高;而且除曲霉菌外，青霉菌也會(huì)產(chǎn)生GM，在診斷上應(yīng)注意鑒別。②GM實(shí)驗(yàn)對(duì)于不同人群的診斷價(jià)值不同:在發(fā)病率越高的人群中，GM實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高，反之其陰性預(yù)測(cè)值越高。③界值:Maertens等［10］進(jìn)行的GM實(shí)驗(yàn)優(yōu)化研究表明，當(dāng)界值從1.5降低至0.5時(shí)，GM實(shí)驗(yàn)的靈敏度提高了21%(從76.3%到97.4%)，而特異度只降低了7%(從97.5%到90.5%)。因此，目前歐美已將界值劃定為連續(xù)兩次血清檢測(cè)GM比值≥0.5為陽(yáng)性，而我國(guó)目前用的界值還尚未統(tǒng)一，多在0.5～1.0之間。④導(dǎo)致假陽(yáng)性的因素［11］:包括同時(shí)應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦等抗生素，患者預(yù)處理或放化療后胃腸道黏膜屏障受損食物中的GM成分入血等。⑤導(dǎo)致假陰性的因素:如應(yīng)用抗真菌藥物治療，血中存在GM抗體等。

3 基于療效判斷的IPA診斷思路

對(duì)于GM實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性和肺部CT具有典型改變的患者，可達(dá)到臨床診斷IPA。而如果兩種檢測(cè)結(jié)果不一致，又會(huì)使診斷陷入困境。此時(shí)就需要靠臨床醫(yī)生的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，或開始進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性或診斷性治療，根據(jù)治療效果來判斷是否為曲霉菌感染，以指導(dǎo)治療療程和用藥。

首先，對(duì)于肺部CT出現(xiàn)異常而GM實(shí)驗(yàn)陰性的患者，需要在進(jìn)行抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)，每1～2周進(jìn)行肺部CT的監(jiān)測(cè)以分析療效。Greene等［12］對(duì)235例IPA患者進(jìn)行的分析表明，61%的患者肺部CT存在暈征，這部分患者對(duì)于抗真菌治療的療效明顯好于其他肺部CT異常的患者(有效率分別為52%和29%，P ＜0.001)，并且有更高的存活率。因此若臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)、肺部CT出現(xiàn)暈征且治療后病灶縮小或出現(xiàn)空洞、空氣新月征，則提示IPA的可能性極大，因而需要長(zhǎng)期的抗真菌治療。若病灶無縮小甚至擴(kuò)大，則需要考慮是否存在其他病原的感染或與真菌的混合感染，同時(shí)也需注意是否存在抗真菌藥物未覆蓋曲霉、藥物組織濃度不夠、療程不足或真菌耐藥等因素。Caillot等［13］觀察了30例IPA患者在接受有效的抗真菌治療后，肺部病灶大小的變化規(guī)律，結(jié)果顯示在治療1周后病灶往往會(huì)有增大 (平均1.6倍)，而繼續(xù)治療1周和結(jié)束治療時(shí)(療程中位時(shí)間為17 d)病灶明顯縮小。因此在根據(jù)影像學(xué)改變進(jìn)行療效判斷時(shí)，需要注意影像學(xué)的改變會(huì)存在延遲效應(yīng)。在我國(guó)侵襲性真菌感染的指南中也規(guī)定對(duì)于確診IPA患者的療效判斷常需要觀察至治療6周［5］。

其次，對(duì)于肺部CT未見典型IPA征象而GM實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的患者，則可以根據(jù)GM實(shí)驗(yàn)的結(jié)果判斷療效，從而推測(cè)患者的診斷。Maertens等［14］對(duì)70例血液腫瘤及造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)曲霉菌感染患者的研究表明，GM實(shí)驗(yàn)結(jié)果與抗真菌治療療效有很強(qiáng)的相關(guān)性(κ=0.7523)，且GM實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰的患者其生存率明顯高于持續(xù)陽(yáng)性的患者(P＜0.001)。因此對(duì)于經(jīng)驗(yàn)治療有效且通過每周2次監(jiān)測(cè)GM實(shí)驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰的患者，可以考慮其存在曲霉菌感染，并應(yīng)注意有無肺外感染病灶。若治療后患者的臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)且GM實(shí)驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性或肺部CT較前加重，則應(yīng)考慮是否為抗真菌藥物治療無效，或GM實(shí)驗(yàn)的假陽(yáng)性而患者存在其他病原體的感染等情況。

最后，當(dāng)患者GM實(shí)驗(yàn)和肺部CT均為陰性時(shí)，由于兩者的特異性和陰性預(yù)測(cè)值均較高，因而診斷為IPA的可能性不大。Maertens等［15］基于GM實(shí)驗(yàn)和肺部CT搶先治療的研究顯示，在117例次廣譜抗生素治療無效的發(fā)熱患者中，應(yīng)有41例次接受抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療，而研究者只對(duì)其中GM實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性和肺部CT有暈輪征的10例次進(jìn)行了治療，結(jié)果在沒有治療的患者中均未發(fā)生曲霉菌感染，而僅漏掉了1例毛霉感染的患者。北京大學(xué)血液病研究所的資料也顯示［16］，在GM實(shí)驗(yàn)陰性和肺部CT無典型的IPA表現(xiàn)時(shí)，給予抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療的有效率僅為20.4%，尤其在應(yīng)用氟康唑進(jìn)行預(yù)防的患者中有效率更低至6.5%。因而提示GM實(shí)驗(yàn)和肺部CT均為陰性的患者，若抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療有效則可能為念珠菌或接合菌感染，而治療無效則更可排除IPA的診斷，進(jìn)而可以盡快停止抗真菌的經(jīng)驗(yàn)治療，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及有可能帶來的治療副作用。

此外，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)治療療效的判斷，我們除了應(yīng)注意抗真菌藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)、治療療程、真菌藥敏等因素外，還應(yīng)該注意鑒別免疫重建炎癥反應(yīng)綜合癥的情況［17］，即患者的免疫重建導(dǎo)致的恢復(fù)性、過度性免疫炎癥反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為患者的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)惡化，而中性粒細(xì)胞恢復(fù)、GM實(shí)驗(yàn)結(jié)果降低的矛盾，此時(shí)可以繼續(xù)應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，甚至可考慮加用激素。Miceli等［18］對(duì)19例在接受抗真菌治療后情況惡化的IPA患者回顧性分析表明，繼續(xù)抗真菌治療，最終16例患者在3個(gè)月后均得到了痊愈，另3例患者在1個(gè)月后死亡，但均未發(fā)現(xiàn)IPA復(fù)發(fā)的證據(jù)。對(duì)于IPA的非培養(yǎng)、無創(chuàng)性診斷的新方法，近年來又出現(xiàn)了 (1，3)-β-D葡聚糖檢測(cè)和真菌DNA的PCR檢測(cè)方法，盡管尚未被納入IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但也為我們對(duì)IPA的診斷帶來了新的曙光。

綜上所述，免疫低下患者IPA的診斷仍是一個(gè)難題。血清GM試驗(yàn)和肺部高分辨CT已成為了我們有力的武器，但臨床醫(yī)生仍需要根據(jù)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)靈活應(yīng)用，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的療效仔細(xì)鑒別。醫(yī)學(xué)知識(shí)和治療指南代替不了臨床技巧，如何藝術(shù)地做出IPA的診斷并用好經(jīng)驗(yàn)治療，對(duì)于每個(gè)臨床醫(yī)生來說更是一項(xiàng)挑戰(zhàn)!

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