焦 穎，周國琪，王麗慧

《內(nèi)經(jīng)》中腹痛未作為獨(dú)立的病證，其論述較繁雜，內(nèi)容散見多個篇章，其中有疼痛急驟、劇烈或伴隨較嚴(yán)重癥狀者，如經(jīng)文描述的“卒然而痛”、“卒然痛死不知人”、“急痛”、“暴痛”等，擬將此類歸納為腹部劇痛一證。初步從臟腑病位、病因病機(jī)、診法和治法等方面予以探析，以期對《內(nèi)經(jīng)》腹部劇痛證的理論研究和中醫(yī)急腹癥診治有所裨益。

1 臟腑病位

1.1 五臟病變

《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于五藏，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人?！蔽迮K屬陰，若陰寒之邪入侵五臟，陰盛于內(nèi)，阻遏陽氣，一時(shí)間陰陽之氣不相接續(xù)，可致卒然劇痛甚至昏厥，或伴四肢厥冷、嘔吐等癥。此提示五臟病變亦可引發(fā)腹部劇痛證，其病位可在胸亦可在腹。臨床如急性心肌梗塞、急性心包炎、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性肺下葉炎癥、肝膿腫、脾臟或腎臟梗塞及破裂等，患者以腹部劇痛為首要癥狀，甚或表現(xiàn)為“卒然痛死不知人”，應(yīng)提高警惕，仔細(xì)辨別，慎防誤診。

1.2 六腑病變

《內(nèi)經(jīng)》所載腹部劇痛證因腑病所致者以胃腸、膀胱為主。六腑“以通為用”，諸因?qū)е铝δ苁д{(diào)，傳化失司，水液、糟粕內(nèi)停，腑氣不通，“不通則痛”，辨其病位，主要有如下幾種。

1.2.1 胃腑病變 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，食飲不下?！闭f明胃腑病變多致“胃脘當(dāng)心而痛”，表現(xiàn)為攻撐脹痛，伴有腹部脹滿、兩脅撐脹、自覺膈咽阻塞不通、飲食不下等。從臨床觀之，部位多在上腹部、劍突下偏左或偏右，發(fā)作可與飲食有關(guān)，伴不同程度的腹脹、惡心、嘔吐等癥，如急性胃扭轉(zhuǎn)、胃黏膜脫垂、胃痙攣、急性胃炎、急性胃擴(kuò)張、急性胰腺炎、急性闌尾炎初期、消化性潰瘍穿孔等所引起的腹部劇痛均屬此類。

1.2.2 大腸病變 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛，不能久立。”大腸病變多致“當(dāng)臍而痛”，表現(xiàn)為“腸中切痛”，即刀切樣急痛或劇烈絞痛，可伴腸鳴、腹瀉、遇寒加重、疼痛時(shí)不能久立等癥。此多見于小腸、結(jié)腸疾患如急性腸炎、腸穿孔、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、腸痙攣、腸套疊等［1］。

1.2.3 小腸病變 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時(shí)窘之后?！贝瞬课灰孕「够蛏俑共繛橹?，可牽涉腰脊、睪丸等處，伴大小便窘迫等癥，如腹股溝嵌頓疝等可類于此。

1.2.4 膀胱病變 《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得?！贝祟悇⊥闯Ｏ虼笸葍?nèi)側(cè)、腹股溝、會陰部放射，伴有排尿異?；蛐”沅罅?，可見于急性膀胱炎、急性前列腺炎、輸尿管下段及膀胱結(jié)石等疾患。

2 病因病機(jī)

2.1 寒邪侵襲

《素問·舉痛論》曰:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”?！昂畾饪陀诿}外則脈寒，脈寒則縮，縮則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止?！苯?jīng)文指出，寒邪侵襲，阻滯經(jīng)脈，氣血凝泣，滯澀不通則痛，其特點(diǎn)為卒然腹痛劇烈，遇寒加重，得熱痛減或痛止。

經(jīng)文還提到厥陰受寒:“寒氣客于厥陰之脈……厥氣客于陰股，寒氣上于少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股?！笨梢?，厥陰受寒，痛在少腹或小腹部，并牽引股、陰部疼痛，或伴有陰道異常出血等癥。此與諸多婦科疾患如痛經(jīng)、異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等引起的癥狀相似。

2.2 邪熱內(nèi)蘊(yùn)

《素問·舉痛論》曰:“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”，說明熱邪壅留腸中，腑熱熾盛、氣血郁滯，不通則痛;腸道熱灼津傷，則便干不出甚至便閉不通。其特點(diǎn)為腹部脹急疼痛、大便干結(jié)或便閉，可伴一派火熱之象，如口干、煩躁、尿赤等。對于此證，后世張仲景創(chuàng)大承氣湯以釜底抽薪、急下存陰?，F(xiàn)代臨床以通腑、攻下、泄熱等法，如治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎等皆獲良效。

此外，《素問·舉痛論》還有:“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也，寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血?dú)鈦y，故痛甚不可按也”，說明寒氣與炅氣相搏，經(jīng)脈滿盛，疼痛劇烈、拒按，此多見于癰瘍初期。《內(nèi)經(jīng)》中提到的內(nèi)癰有“胃脘癰”、“腸癰”、“下脘癰”，此為臟腑癰瘍，疼痛劇烈，且疼痛位置比較深在［2］。《靈樞·上膈》曰:“其癰在管內(nèi)者，即而痛深”。如急性化膿性胃炎、膽管炎、闌尾炎以及急性胰腺炎、肝膿腫、盆腔膿腫等均可視為此類。

2.3 蟲積內(nèi)擾

2.4 瘀血停著

《素問·舉痛論》曰:“血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣……血泣在下相引，故腹痛引陰股……血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！薄把奔礊檠?，氣血瘀滯“稽留不得行”，甚至日久成積。其疼痛特點(diǎn)為腹痛劇烈伴“相引痛”，提示臨床治療時(shí)應(yīng)考慮到瘀血因素，如絞窄性疝、異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)等，在治療時(shí)適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀法往往可收良效。

2.5 水結(jié)不化

《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得?！毙胺赴螂?，氣化不利，以致小便潴留，阻礙氣機(jī)，不通則痛;或水熱互結(jié)，結(jié)石形成，損傷脈絡(luò)。其疼痛特點(diǎn)為小腹拘急脹痛，形勢急迫，小便難出或尿血、尿出結(jié)石等。此類似于因急性膀胱炎、急性前列腺炎、輸尿管中下段結(jié)石所引起的腹部劇痛證。以上諸多致病因素既可單獨(dú)致病，亦常合而為害，如寒熱錯雜、水熱互結(jié)、燥熱內(nèi)結(jié)、氣滯血瘀等均可引發(fā)腹部劇痛證。臨床應(yīng)注意勿拘于一圉，當(dāng)審慎辨別，求其病因。

3 診法

對于腹部劇痛證的診斷方法，除上文所述，涉及臟腑病變癥狀各異可資診斷之外，《內(nèi)經(jīng)》中還有色診和脈診的記載。

3.1 色診

《素問·舉痛論》有:“五藏六府固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而可見者也?！薄鹅`樞·五色》有“青黑為痛”、“黃而膏潤為膿”等說法，說明五臟六腑在面各有所屬，痛證可以此做出判斷。另外，《靈樞·五色》曰:“男子色在于面王，為小腹痛，下為卵痛”;“女子在于面王，為膀胱子處之病”，提示某些男性疾病或婦科疾患也是引發(fā)急腹癥的重要原因，不可不詳察。

3.2 脈診

《素問·平人氣象論》曰:“寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛”;“脈盛滑堅(jiān)者，曰病在外”;“脈滑浮而疾者，謂之新病。脈急者，曰疝瘕少腹痛”。可見，《內(nèi)經(jīng)》所載腹部劇痛證屬新病、實(shí)證、里證者居多，脈象多表現(xiàn)為急脈、滑脈、弦脈、脈實(shí)有力等，以上脈象理論有助于辨別寒熱虛實(shí)，尤其對某些易造成“假象”的腹部劇痛證更是較為客觀的診斷方法。《內(nèi)經(jīng)》所載的色診、脈診理論也為疾病的診斷提供了些許思路，具有一定的輔助參考價(jià)值。

4 治法

《內(nèi)經(jīng)》對腹部劇痛證的治療以針刺、按摩等手段為主［4］，并針對致痛原因辨證取穴，通過除寒、泄熱、驅(qū)蟲、利水等達(dá)到鎮(zhèn)痛之目的。

4.1 除寒鎮(zhèn)痛

《素問·舉痛論》提出“得炅則痛立止”的原則，可通過近火取暖、熱飲或熱敷、溫熨等法以驅(qū)寒鎮(zhèn)痛;按摩鎮(zhèn)痛法溫通氣血、緩急止痛:“寒氣客于腸胃之間，膜原之下……按之則血?dú)馍?，故按之痛止。”針刺?zhèn)痛如《靈樞·邪氣臟腑病形》提出針刺上巨虛穴治療感寒大腸病:“大腸病者……取巨虛上廉?！薄鹅`樞·雜病》還提出針刺配合按摩的方法:“腹痛，刺臍左右動脈，已刺按之，立已;不已，刺氣街，已刺按之，立已。”

4.2 泄熱鎮(zhèn)痛

《靈樞·熱病》有:“熱病挾臍急痛，胸脅滿，取之涌泉與陰陵泉，取以第四針，針嗌里。”提示若熱病見挾臍兩側(cè)拘急疼痛，伴胸脅滿悶不舒者，可針刺涌泉、陰陵泉、廉泉等穴，以達(dá)到泄熱止痛之效。

4.3 驅(qū)蟲鎮(zhèn)痛

4.4 利水鎮(zhèn)痛

《靈樞·邪氣臟腑病形》提出針刺委中穴:“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上熱若脈陷，及足小指外廉及脛踝后皆熱若脈陷，取委中央?！薄鹅`樞·四時(shí)氣》亦提出針刺委陽穴:“小腹痛腫，不得小便，邪在三焦，約取之太陽大絡(luò)?！碧崾救粲杉毙园螂籽?、前列腺炎或輸尿管中下段結(jié)石所引起的小便潴留，可針刺委中穴、委陽穴治之。

綜合觀之，腹部劇痛一證錯綜復(fù)雜，既可作為單獨(dú)的病證，又可作為一個癥狀出現(xiàn)于其他病證中;既可作為疾病的首發(fā)、主要癥狀，又可作為嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》腹部劇痛證的理論開創(chuàng)了中醫(yī)急腹癥之先河，雖治療頗顯簡單，但卻為后世急腹癥辨證治療的手段和方法提供了思路，對當(dāng)今中醫(yī)開展急腹癥治療具有借鑒意義。

［1］ 邵孝鉷，蔣朱明.急診醫(yī)學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:361.

［2］ 張國華，呂 琳.《內(nèi)經(jīng)》論癰證〔J〕.中醫(yī)研究.2000，13(4):4-5.

［3］ 南京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯釋〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986:200.

［4］ 白淑靜，李永紅.《內(nèi)經(jīng)》腹痛病證探討〔J〕.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2008，19(12):3066-3067.