丁兆日 張 江 劉世英 (日照市莒縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 日照 76500)

進(jìn)展性缺血性腦卒中 (PIS)患者因病情加重,增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而能否有效預(yù)防腦血管再閉塞,防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成,是目前臨床治療的關(guān)鍵所在。本文就采用電子泵泵入肝素聯(lián)合奧扎格雷鈉治療PIS的方案進(jìn)行臨床療效觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年7月至2010年9月我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的130例患者。發(fā)病時(shí)間在3 d內(nèi);且符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的各類(lèi)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕,并通過(guò)顱腦CT或MRI證實(shí);同時(shí)符合王維治提出的PIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:PIS是指發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀在48 h內(nèi)或更長(zhǎng)的時(shí)間逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重,直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組男30例,女22例,年齡45～81〔平均(61.0±8.6)〕歲;對(duì)照組男42例,女36例,年齡43 ～78〔平均(59.2 ±8.7)〕歲。兩組性別、年齡構(gòu)成、體重指數(shù)(BMI)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 治療組肝素應(yīng)用電子泵泵入,分3個(gè)階段,每個(gè)階段均應(yīng)用3 d,第一階段應(yīng)用18 750 U肝素,24 h內(nèi)泵完;第二階段應(yīng)用12 500 U肝素,12 h內(nèi)泵完;第三階段應(yīng)用6 250 U肝素,8 h內(nèi)泵完;奧扎格雷鈉80 mg加于0.9%氯化鈉250 ml中靜滴,1次/d,＞1 h滴完,療程14 d。對(duì)照組用復(fù)方丹參注射液加入0.9%氯化鈉250 ml中靜滴,1次/d;血塞通80 mg加入0.9%氯化鈉250 ml中靜滴,1次/d,連續(xù)14 d。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前后查血、尿、糞常規(guī)、肝、腎功能、血脂、血糖、血凝、心電圖。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定 用藥前后,進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。根據(jù)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn):0～15分為輕型,16～30分為中型,31～45分為重型。治療1個(gè)療程后按照以下療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析:①基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91% ～100%,病殘程度0級(jí),可恢復(fù)工作和操持家務(wù);②顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%,病殘程度1～3級(jí),部分生活自理;③進(jìn)步:神經(jīng)缺損評(píng)分減少18%～45%;④無(wú)變化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少在17%以?xún)?nèi);⑤惡化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%以上;⑥死亡。將基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步作為有效,將無(wú)變化、惡化、死亡作為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料比較用χ2分析,組間比較用成組t檢驗(yàn);計(jì)量資料數(shù)據(jù)用±s表示,并作成組 t檢驗(yàn)。組間性別構(gòu)成比用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人治療前后療效比較 治療組52人,有效病例數(shù)49人,總有效率94.2%;對(duì)照組78人,有效病例數(shù)64人,總有效率82.1%(P＜0.05)。

2.2 兩組病人治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療前治療組、對(duì)照組病人神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為(22.03±8.04)、(19.34±18.16),二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后治療組、對(duì)照組病人神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為(11.12±5.06)、(16.31 ±5.12)(P ＜0.01)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組有1例出現(xiàn)消化道出血,停用肝素后緩解,余無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

缺血性腦卒中患者由于血管痙攣,使局部血流中斷,凝血因子進(jìn)一步增加,同時(shí)血栓素A2(TXA2)、NO、內(nèi)皮素等改變加重血黏度及纖維蛋白原濃度,易使血栓蔓延,缺血缺氧范圍擴(kuò)大,從而發(fā)展為PIS〔3〕。PIS具有較高的病死率及致殘率,幸存者常遺留持久而嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀。

肝素鈉系一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽,能干擾血凝過(guò)程的諸多環(huán)節(jié),在體內(nèi)外發(fā)揮抗凝作用。其機(jī)制比較復(fù)雜,主要是抑制凝血酶原激酶的形成。另外肝素可干擾凝血酶,妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白;干擾凝血酶對(duì)因子X(jué)Ⅲ的激活,影響非溶性纖維蛋白的形成;防止血小板黏附、聚集,降低血液黏稠度,從而具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用。

腦卒中進(jìn)展時(shí),TXA2合成增強(qiáng),血小板激活增加,血管平滑肌的收縮作用增強(qiáng),血小板聚集〔4〕,血栓進(jìn)一步形成,血管痙攣致腦組織缺血發(fā)生遲發(fā)性損害。奧扎格雷鈉是一種新型抗血小板聚集藥,抑制TXA2合成酶,減少TXA2合成,并促使前列環(huán)素(PGI2)的合成,改善TXA2/PGL2的平衡關(guān)系,抑制5-羥色胺(5-HT)的活性,從而擴(kuò)張血管,抗血小板聚集,降低血黏度,增加梗死區(qū)及周?chē)毖氚祹а汗?yīng),改善組織微循環(huán)和能量代謝〔5〕。近年來(lái)進(jìn)行了一系列試驗(yàn),Imura等〔6〕在大鼠大腦中動(dòng)脈血栓模型中發(fā)現(xiàn)TXA2合成酶抑制劑(Isbogrel和Ozagrel)的抗栓作用較阿司匹林(ASA)和噻氯吡啶更強(qiáng);TXA2對(duì)梗死后腦損害起重要作用,而TXA2合成酶抑制劑具有腦保護(hù)作用。Kawano等〔7〕在阻斷豚鼠大腦中動(dòng)脈血流模型研究中發(fā)現(xiàn),奧扎格雷鈉可明顯減小腦梗死面積并部分改善前腦梗死的遲發(fā)性損害,而ASA則無(wú)此作用。臨床研究方面,Itoh等〔8〕用奧扎格雷鈉及尿激酶治療急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病人,發(fā)現(xiàn)其改善神經(jīng)功能缺損明顯優(yōu)于尿激酶,且更為安全。

肝素采用電子泵泵入的方式,安全、方便、有效地控制進(jìn)入體內(nèi)的肝素劑量,且與奧扎格雷納聯(lián)合應(yīng)用,從多個(gè)環(huán)節(jié)協(xié)同作用,治療PIS和腦卒中所伴隨的運(yùn)動(dòng)障礙,改善臨床癥狀,預(yù)防腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,1996;9(6):379-80.

2 王維治.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:740.

3 王惠貞.低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死41例臨床分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006;9(3):86.

4 刁加桂.奧扎格雷鈉治療腦梗死的療效觀察〔J〕.中華內(nèi)科學(xué)雜志,2005;2(5):442.

5 Imamura T,Kiguchi S,Kobayashi K,et al.Effect of ozagrel,a selective thromboxane A2-synthetase inhibitor,on cerebral infarction in rats.Comparative study with norphenazone,a free-radical scavenger 〔J〕.Arzneimittelforschung,200;53(10):688-94.

6 Imura Y,Kiyota Y,Nagai Y,et al.Beneficial effect of CV-4151(Isbogrel),a thromboxane A2 synthase inhibitor,in a rat middle cerebral artery thrombosis mode〔J〕.Thromb Res,1995;79(1):95-107.

7 Kawano K,Ikeda Y,Kondo K,et al.Superiority of platelet integrin GPⅡb-Ⅲa receptor antagonist over aspirin in preventing cyclic flow reductions in the guinea pig middle cerebral artery〔J〕.Eur J Pharmacol,1999;374(3):377-85.

8 Itoh H,Yamatani K,Oshida N,et al.Clinical effects of sodium ozagrel and urokinase in patients with acute cerebral infarction in the territory of the internal carotid artery 〔J〕.No To Shinkei,1998;50(2):147-55.