唐海燕 金雪花 付鴻玉 榮佳梅 劉冰梅

25％的糖尿病患者在一生中需要接受各種手術(shù)治療，在老年外科手術(shù)病人中約有10％以上患有糖尿病。麻醉與手術(shù)作為一種外來應(yīng)激因素，可使糖代謝紊亂，加重糖尿病病情，而代謝紊亂也增加了手術(shù)的復(fù)雜性和危險性。因此，糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制尤為重要?？萍嫉牟粩噙M(jìn)步，使胰島泵越來越廣泛應(yīng)用于臨床，胰島泵對血糖的控制更理想、血糖波動小、低血糖發(fā)生率低以及胰島素注射的隨意性更強(qiáng)，自2006年我院內(nèi)分泌科把胰島泵應(yīng)用于外科圍手術(shù)期患者，取得了較好的療效，現(xiàn)將其與每日多次注射胰島素（MSII）組進(jìn)行對比研究，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月～2010年6月在我院擬行手術(shù)治療的2型糖尿病患者60例，診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為CSII組和MSII組，兩組年齡、體重、BMI、性別、病種比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法CSII組：采用速效胰島素類似物—諾和銳置于胰島素泵（美國MiniMed-712型），通過連接導(dǎo)管的皮下埋置針頭，將胰島素24 h持續(xù)緩慢注入體內(nèi)。胰島素用量為0.5～1.0U（/kg·d），將全日的總量分為基礎(chǔ)量和餐前追加量兩部分，兩者用量按1∶1比例分配，根據(jù)患者餐后2h血糖、空腹血糖結(jié)果調(diào)整藥物劑量。MSII組：采用4次/d分次皮下注射，胰島素為Novo nordisk公司生產(chǎn)的NovolinR、NovolinN。每天應(yīng)用美國強(qiáng)生穩(wěn)步血糖儀監(jiān)測血糖，分別在空腹、早餐后2h，午、晚餐前、餐后2h及睡前測血糖，必要時測3∶00血糖。根據(jù)血糖調(diào)整餐前和基礎(chǔ)胰島素用量，直至血糖達(dá)標(biāo)后行手術(shù)。圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖5.56～8.33mmol/L，餐后2h血糖8.33～11.1mmol/L。兩組術(shù)后延用術(shù)前胰島素方案，禁食期間，停用餐前大劑量胰島素，靜脈滴注葡萄糖，以每克葡萄糖中0.5～1U胰島素的比例輸入。觀察期間若發(fā)現(xiàn)患者有低血糖反應(yīng)或監(jiān)測到血糖＜4.0mmol/L，由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行處理。其他外科治療遵外科醫(yī)囑。

表1 兩組治療前后血糖變化和血糖達(dá)標(biāo)時間比較

表2 兩組血糖波動幅度及并發(fā)癥比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察24h平均血糖濃度，血糖達(dá)標(biāo)時間，低血糖發(fā)生次數(shù)，血糖波動幅度，酮癥酸中毒發(fā)生率及切口感染率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s）表示,血糖水平組間比較用重復(fù)測量方差分析，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，率比較采用四格表x2檢驗或確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例均手術(shù)成功。兩組患者治療后血糖濃度均較治療前明顯降低，但CSII組24h平均血糖濃度較MSII組降低明顯，血糖達(dá)標(biāo)時間均明顯少于MSII組，見表1。CSII組每日低血糖發(fā)生次數(shù)明顯少于MSII組，且血糖波動幅度小。CSII組術(shù)前術(shù)后均無酮癥及切口感染發(fā)生。MSII組則分別出現(xiàn)6例酮癥和4例切口感染，見表2。

3 討論

麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，一些抗胰島素激素如胰高血糖素、腎上腺素、GH、皮質(zhì)醇分泌明顯增多，加之胰島素分泌受抑制，使糖尿病患者血糖不易控制，術(shù)后患者蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，熱量消耗增加，易并發(fā)酮癥酸中毒，使傷口難以愈合，并發(fā)感染、休克。如果患者既往有長期高血糖病史，絕大多數(shù)合并有糖尿病性心腦血管病，血糖波動性升高，容易導(dǎo)致治療過程中頻繁發(fā)生低血糖，使交感神經(jīng)興奮性異常增高，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。高血糖影響粒細(xì)胞吞噬趨化功能，干擾抗體生成，組織抑制微生物的能力下降，使傷口感染概率增加,影響手術(shù)療效，嚴(yán)重者可危及生命。糖尿病患者圍手術(shù)期血糖的平穩(wěn)控制，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。胰島素泵治療是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式，且基礎(chǔ)率可根據(jù)患者血糖特點分段，明顯減少了低血糖的發(fā)生，是糖尿病強(qiáng)化治療的最佳方式[1]，使患者的空腹血糖及餐后血糖快速穩(wěn)定在正?；蚪咏Ｋ剑纳频鞍踪|(zhì)，脂肪代謝，促進(jìn)傷口的愈合。本組研究資料顯示，MSII組和CSII組均可有效控制高血糖，使擇期手術(shù)得以實施，但CSII組血糖控制效果優(yōu)于MSII組，血糖波動小，低血糖發(fā)生率較MSII組減少（P＜0.05）；且減少了糖尿病酮癥及手術(shù)感染等并發(fā)癥的發(fā)生（P＜0.05）?？傊?，糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用CSII可有效控制血糖，減少低血糖的發(fā)生[2]，更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，使患者安全順利地度過圍手術(shù)期,是圍手術(shù)期糖尿病處理上最合理也是最符合生理的方法，這種方法安全、有效、可靠、方便、靈活，值得推廣。

[1] 蔣國萍,李榮,王選琴,等.胰島素泵治療1型糖尿病療效及安全性的觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36（5）：452.

[2]馬怡,何傳秀.短期應(yīng)用胰島素泵治療糖尿病48例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35（14）：1257.