都波 王曉梅 張喜友

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（atherosclerotic occlusive disease，ASO）多見于中老年人。隨著人們生活水平和醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì)，我國(guó)老年人群下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患病率達(dá)15.67％[1]，與發(fā)達(dá)國(guó)家同年齡層次人口的患病率16.8％相近[2]。傳統(tǒng)數(shù)字減影血管造影（DSA）一直是診斷下肢動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為有創(chuàng)檢查難以接受。多層螺旋CT血管成像技術(shù)（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）開創(chuàng)了安全、無(wú)創(chuàng)、可靠的新途徑，在臨床上應(yīng)用較廣泛。筆者對(duì)我院199例臨床疑有ASO的病例行多層螺旋CTA檢查，就其掃描方法及血管成像方面報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料 2006年5月～2009年8月就診大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院放射科的199例擬診斷ASO患者行多層螺旋CT檢查，其中男性156例，女性43例，男女比3.63∶1；年齡59～82歲，平均年齡75歲。23例搭橋治療后復(fù)查，其中男性20例，女性3例；年齡64～75歲，平均年齡72歲。

1.2 患者準(zhǔn)備 肘正中靜脈埋置18G套管針。患者雙足固定，訓(xùn)練患者下肢絕對(duì)靜止，并告之注射對(duì)比劑時(shí)的感覺，以保證完全配合檢查?；颊哽o脈注藥側(cè)上肢盡量保持伸直狀態(tài)，以保證對(duì)比劑引入通暢。

1.3 檢查設(shè)備 Siemens Sensation16層螺旋CT。雙筒高壓注射器。

1.4 掃描技術(shù) 患者體位：仰臥位，足先進(jìn)。掃描范圍：雙腎下級(jí)至踝關(guān)節(jié)。對(duì)比劑：碘普羅胺370（Ultravist 370mgI/mL）。高壓注射器團(tuán)注，速度3.5～4mL/s，用量90～100mL，生理鹽水40mL。準(zhǔn)直器：16mm×1.5mm，120kV，130mAs。腹主動(dòng)脈設(shè)置感興趣區(qū)檢測(cè)CT值，Trigger值：80Hu，延遲10～12s。重建層厚2mm，層間距1mm。

1.5 圖像后處理 將所獲的圖像數(shù)據(jù)傳至Wizard 3D及Inspase工作站進(jìn)行各種后處理。常采用最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering technology，VRT）、多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、仿真內(nèi)鏡（virtual endoscopy，VE）和曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）等。

1.6 影像評(píng)估 將每個(gè)CTA顯示動(dòng)脈分成23個(gè)段（腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈，雙側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)、股、股淺、股深、 、脛前、脛后、脛腓干、腓動(dòng)脈）。每一段根據(jù)狹窄不同分為：0級(jí)：無(wú)狹窄；1級(jí)輕度狹窄（1％～49％）；2級(jí)中度狹窄（50％～74％）；3級(jí)重度狹窄（75％～99％）；4級(jí)閉塞。當(dāng)一支血管病變不同級(jí)別時(shí)，按多點(diǎn)平均計(jì)算，取整數(shù)位。由多名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估，當(dāng)結(jié)果不統(tǒng)一時(shí)會(huì)診統(tǒng)一。

2 結(jié)果

199例患者擬診斷ASO患者均得到優(yōu)質(zhì)的圖像。共評(píng)估4577段動(dòng)脈，其中0級(jí)789支，1級(jí)1354段，2級(jí)1255段，3級(jí)770段，4級(jí)409段。

腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈1級(jí)狹窄199段。右髂總動(dòng)脈1級(jí)狹窄116段，2級(jí)狹窄74段，3級(jí)狹窄4段，4級(jí)狹窄5段。左髂總動(dòng)脈1級(jí)狹窄121段，2級(jí)狹窄75段，3級(jí)狹窄3段。右髂外動(dòng)脈0級(jí)狹窄163段，1級(jí)狹窄36段。左髂外動(dòng)脈0級(jí)狹窄165段，1級(jí)狹窄34段。右髂內(nèi)動(dòng)脈1級(jí)狹窄4段，2級(jí)狹窄169段，3級(jí)狹窄25段，4級(jí)狹窄1段。左髂內(nèi)動(dòng)脈1級(jí)狹窄10段，2級(jí)狹窄152段，3級(jí)狹窄34段，4級(jí)狹窄3段。右股動(dòng)脈0級(jí)狹窄21段，1級(jí)狹窄155段，2級(jí)狹窄16段，3級(jí)狹窄7段。左股動(dòng)脈0級(jí)狹窄19段，1級(jí)狹窄150段，2級(jí)狹窄20段，3級(jí)狹窄9段，4級(jí)狹窄1段。右股淺動(dòng)脈1級(jí)狹窄70段，2級(jí)狹窄102段，3級(jí)狹窄27段。左股淺動(dòng)脈1級(jí)狹窄63段，2級(jí)狹窄106段，3級(jí)狹窄30段。右股深動(dòng)脈0級(jí)狹窄187段，1級(jí)狹窄12段。左股深動(dòng)脈0級(jí)狹窄188段，1級(jí)狹窄11段。右動(dòng)脈0級(jí)狹窄2段，1級(jí)狹窄40段，2級(jí)狹窄74段，3級(jí)狹窄65段，4級(jí)狹窄18段。左 動(dòng)脈0級(jí)狹窄4段，1級(jí)狹窄34段，2級(jí)狹窄75段，3級(jí)狹窄66段，4級(jí)狹窄20段。右脛前動(dòng)脈1級(jí)狹窄10段，2級(jí)狹窄39段，3級(jí)狹窄44段，4級(jí)狹窄106段。左脛前動(dòng)脈1級(jí)狹窄22段，2級(jí)狹窄43段，3級(jí)狹窄37段，4級(jí)狹窄97段。右脛后動(dòng)脈0級(jí)狹窄1段，1級(jí)狹窄18段，2級(jí)狹窄58段，3級(jí)狹窄102段，4級(jí)狹窄20段。左脛后動(dòng)脈0級(jí)狹窄2段，1級(jí)狹窄20段，2級(jí)狹窄60段，3級(jí)狹窄98段，4級(jí)狹窄19段。右脛腓干1級(jí)狹窄60段，2級(jí)狹窄46段，3級(jí)狹窄73段，4級(jí)狹窄20段。左脛腓干1級(jí)狹窄63段，2級(jí)狹窄49段，3級(jí)狹窄64段，4級(jí)狹窄23段。右腓動(dòng)脈0級(jí)狹窄20段，1級(jí)狹窄50段，2級(jí)狹窄49段，3級(jí)狹窄40段，4級(jí)狹窄40段。左腓動(dòng)脈0級(jí)狹窄17段，1級(jí)狹窄56段，2級(jí)狹窄48段，3級(jí)狹窄42段，4級(jí)狹窄36段。

23例搭橋術(shù)后患者復(fù)查，23根橋血管均開放通暢，患者臨床癥狀改善。

3 討論

3.1 增強(qiáng)延遲時(shí)間設(shè)定 下肢動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)，是一種慢性進(jìn)行性疾病，據(jù)報(bào)道55歲以上男性的發(fā)病率為4.5％～8.8％。本組實(shí)驗(yàn)患者中男性明顯多于女性，男女之比為3.63∶1?，F(xiàn)在多層螺旋CT機(jī)在行CTA檢察時(shí)多采用主動(dòng)脈跟蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)掃描，我院將Trigger設(shè)為80Hu，機(jī)器自動(dòng)延遲時(shí)間為4s開始掃描，但因此筆者認(rèn)為，ASO患者年齡均偏大，本組實(shí)驗(yàn)平均年齡75歲，下肢血流速度減慢，如果延遲時(shí)間設(shè)為4s，很可能在掃描時(shí)，掃描速度快于血流速度，掃描追上對(duì)比劑，這時(shí)雙下肢尤其是雙側(cè)小腿的8段動(dòng)脈沒有造影劑充盈，診斷為閉塞癥，造成過診。如果掃描時(shí)出現(xiàn)掃描速度快于血流速度的時(shí)候，就要進(jìn)行第二次掃描，16層螺旋CT機(jī)器性能要求第二次掃描必須在第一次掃描結(jié)束后14s進(jìn)行，這時(shí)動(dòng)脈的造影劑濃度就會(huì)大大降低，同時(shí)下肢靜脈開始顯影，干擾動(dòng)脈顯影，軸位掃描圖像可以閱讀，但血管重建效果差。我們預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)曾出現(xiàn)過這種情況。因此筆者建議，當(dāng)Trigger設(shè)為80Hu的時(shí)候，延遲時(shí)間最好定在10～12s，宜晚不宜早，如果提高Trigger值，延遲時(shí)間可以適當(dāng)縮短，以保證下肢CTA優(yōu)質(zhì)準(zhǔn)確圖像。

圖1 左側(cè)股深靜脈側(cè)支循環(huán)建立，所示

圖2 左側(cè)股淺動(dòng)脈單支血管閉塞

圖3 圖2患者血管搭橋術(shù)后，橋血管通暢，所示橋血管

圖4 下肢多支動(dòng)脈病變

3.2 圖像后處理方法的選擇 Siemens Sensation16層螺旋CT的Wizard工作站中應(yīng)用軟件Inspase有去骨的功能，可以去除下肢骨骼的干擾，單純暴露血管。因此筆者進(jìn)行血管成像時(shí)首先將下肢骨骼去除，然后進(jìn)行圖像重組。VRT是眾推的方法，但是CT閾值的選取是一項(xiàng)難度很大的工作，CT閾值選取過高會(huì)導(dǎo)致下肢細(xì)小血管尤其是下肢的8段血管由于造影劑濃度低而被屏蔽掉，導(dǎo)致過診，如果CT閾值選取過低，下肢的軟組織就會(huì)顯示出來(lái)，干擾血管，因此筆者不推薦用。MIP是筆者常用的方法，將骨骼去除后進(jìn)行MIP血管重組，可以清晰地顯示細(xì)小動(dòng)脈的分支，尤其是側(cè)支循環(huán)的建立（圖1）。CPR可以將一側(cè)肢體的血管拉直，展現(xiàn)在一個(gè)平面上，圖像直觀，對(duì)于階段性閉塞尤其是髂總動(dòng)脈閉塞時(shí)可見測(cè)量病變范圍，圖像清晰、直觀。在做去骨的時(shí)候，可以留下髕骨作為骨性標(biāo)志，判斷位置，髕骨離血管有一定距離，可以旋轉(zhuǎn)，不會(huì)干擾血管顯示。在去骨的時(shí)候，要注意雙側(cè)脛前動(dòng)脈下小腿的下1/3走行貼近脛骨，去骨時(shí)不要誤將血管去除。

3.3 下肢動(dòng)脈CTA的臨床意義 現(xiàn)在對(duì)于ASO治療方法很多，主要有血管搭橋、干細(xì)胞移植、下肢動(dòng)脈血管內(nèi)forgarty管取栓、球囊擴(kuò)展、支架植入等。對(duì)于單支病變可以采用血管搭橋（圖2，3）、支架等。對(duì)于多支病變（圖4），可以采用干細(xì)胞移植治療、球囊擴(kuò)展及保守治療等。下肢動(dòng)脈CTA能準(zhǔn)確地展示下肢動(dòng)脈，對(duì)于治療方案的選擇提供很好的依據(jù)。

3.4 比較影像學(xué) 目前臨床常用的下肢血管成像主要包括DSA、CTA、MRA。CTA與DSA相比有以下優(yōu)勢(shì)：①無(wú)創(chuàng)性；②提供三維圖像，可以從任意角度觀察病變；③同時(shí)顯示血管壁及血管腔；④掃描時(shí)間快，檢查時(shí)間短。CTA與MRA相比有以下優(yōu)勢(shì)：①操作時(shí)間短，分辨率高；②金屬夾、支架和人造裝置不會(huì)產(chǎn)生明顯偽影，安裝起搏器和除顫器的患者也可以進(jìn)行CTA檢查。因此對(duì)MRA有禁忌的患者，CTA可以替代MRA[3]。

3.5 患者檢查前準(zhǔn)備 筆者認(rèn)為：患者檢查前的患者訓(xùn)練工作對(duì)于保證優(yōu)質(zhì)圖像至關(guān)重要。因?yàn)锳SO患者絕大多數(shù)為中老年患者，本組試驗(yàn)平均年齡75歲，行動(dòng)遲緩，反應(yīng)慢，配合檢查能力較差，并且注射對(duì)比劑時(shí)患者后感到不適，部分患者會(huì)恐懼，難免會(huì)移動(dòng)身體，這時(shí)掃描就會(huì)出現(xiàn)偽影，檢查失敗。為了保證檢查順利進(jìn)行，檢查前向患者詳細(xì)介紹檢查過程，克服恐懼心理還是非常必要的。

下肢動(dòng)脈多層螺旋CTA作為安全、無(wú)創(chuàng)、可靠診斷ASO的新途徑，在臨床上值得推廣。

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